反復咯血一年，孕激素用藥止住了？女性患者需注意它！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

7大咯血病因，一表總結！

撰文 | 大灰灰

近日，一名47歲的女性患者[1]因口中持續出現血腥味超過一年，并伴有咯血現象，經推薦轉至醫院進行診療。患者無吸煙史，未曾罹患已知的潛在肺部疾病，也未出現體重減輕或其他嚴重癥狀。

接診這樣一位患者，劉醫生第一時間開始思考，導致咯血的原因有哪些？

咯血的常見病因

咯血一般指喉及喉部以下的呼吸道出血經口腔咯出。在接診咯血患者時，首先考慮的是否是肺結核、支氣管擴張、肺癌等常見病，除此之外，還有多種情況可能導致反復咯血，因此必須對咯血做出充分的鑒別診斷。

表1 咯血常見病因及鑒別診斷[2]

該患者自述在月經期間并未感受到胸腹部的不適，也未出現反復的月經性肩痛或氣胸等癥狀。

對此，劉醫生趕緊翻閱了她的醫療歷史記錄，發現患者8年前接受了剖腹產手術，在3年前進行了子宮內膜去除術，并在此之后三個月再次接受了腹腔鏡絕育手術。

值得注意的是，術后的檢查并未顯示盆腔子宮內膜異位癥的存在。根據這些信息，劉醫生排除了腹盆腔子宮內膜異位癥的可能性。

追查病史，用藥記錄提供線索！

劉醫生查看在患者的用藥史時發現，患者在接受醋酸諾美孕酮激素治療后，其反復性咯血的癥狀得到了顯著改善。因此，劉醫生初步推測患者可能是肺子宮內膜異位癥。

在進一步的檢查中，并未發現患者存在體格異常，血氧飽和度維持在98%，呼吸音正常，胸部X光檢查未顯示胸腔積液。

醫生趕緊查看患者一年前的胸部CT結果，顯示在下肺韌帶附近存在一個大小為2.5cm的囊性病變，且周邊并未發現其他影像學異常（圖1）。

CT血管造影檢查顯示，該囊性腔位于食管遠端與下肺靜脈的附近，且周圍存在肺泡充滿血液的現象。與5個月前的CT對比，醫生發現該病變的體積有所增大，且囊壁增厚。實驗室檢查結果未見異常。這進一步加強了醫生對疑似肺子宮內膜異位癥的疑似診斷。

圖1：冠狀動脈（A）和橫向（B）CT顯示右下葉靠近食管遠端和下肺靜脈有一個直徑2.5厘米的囊腔（白色箭頭）

那患者咳血的原因到底是什么？

經過多學科討論，結合患者的癥狀、體征和治療意愿，治療團隊提出了通過視頻輔助胸腔鏡手術（VATS）切除病變。

一個月后進行手術，發現右肺韌帶旁有一個大皰性囊性腫。根據切除標本的病理結果最終確診為子宮內膜異位癥囊性肺囊腫。

在標本中發現有子宮內膜管狀腺結構被細胞源性間質包圍，在肺泡內可以觀察到大量含有血鐵黃素的組織細胞，提示曾發生過肺泡出血（見圖2）。患者的子宮內膜異位癥的異常僅限于胸膜表面，未累及肺實質。

圖2：（A）子宮內膜管狀腺結構，周圍有細胞原間質位于胸膜表面（白色箭頭）和肺實質（黑色箭頭）。（B）因肺泡出血引起的肺泡腔內可見充滿含鐵血黃素的組織細胞（白色箭頭）；圖像左側為子宮內膜管狀腺結構（黑色箭頭）。

預后：患者術后第三天恢復良好并順利出院。自接受手術干預以來，患者未再出現咳血癥狀。

接診醫生推測，患者肺內的囊性病變是由于胸膜子宮內膜突破進入肺內而導致咯血的結果。出血可能是月經期間液體轉移，導致子宮內膜病變內毛細血管破裂。

什么是子宮內膜異位癥？[1,3]

子宮內膜異位癥是一種依賴雌激素的常見臨床婦科疾病，表現為子宮內膜樣腺體和間質存在于子宮腔外，如腹盆腔和胸腔，癥狀與患者的月經周期密切相關。

肺子宮內膜異位癥（PEM）是胸部子宮內膜異位癥（TES）的其中一種表現形式。PEM分為胸膜型和肺實質型。胸膜型PEM發病的機制可能是體腔上皮化生或異位種植的結果，而肺實質型 PEM 被認為是子宮內膜顆粒通過血行或淋巴系統從盆腔臟器擴散后，被肺的血管網過濾功能捕獲，一般發生在手術或分娩后。

TES的癥狀普遍與月經周期緊密相關，并且常見于月經開始后的24至48小時內，然而，這一現象并非適用于所有患者，因此，在臨床很難識別。TES可能引發的癥狀包括氣胸（占比高達80%）、血胸（約占14%）、咯血（約為5%），較少出現肺結節。

TES的診斷通常依靠各種成像技術，包括胸部X線（CXR）、CT和磁共振成像（MRI）。CXR和CT通常被認為是檢測氣胸和血胸最靈敏的方法，MRI是檢測腹膜型子宮內膜異位癥的首選。

TES臨床其癥狀和影像學表現不典型，臨床診斷很困難。當育齡期女性既往有痛經、婦科手術等病史，反復出現月經性咯血，胸部影像學符合滲出影、結節或腫塊影、空洞或囊狀影等表現，且隨月經周期呈相應改變一般可初步診斷為TES。但組織病理學，即月經期間在切除的肺標本中發現子宮內膜基質和體仍然是診斷金標準。

TES的發病機制不明，有以下幾種學說：

1）種植學說。認為TES是由于月經周期中脫落的內膜經輸卵管逆行進入腹腔，沿右側結腸旁溝進入膈下，后經過膈肌先天或后天的缺損孔道進入胸腔內。

2）淋巴管或微血管的栓塞（轉移）學說。子宮內膜組織進入淋巴管或血管內，由于肺循環的濾過作用停留在肺外周的細支氣管或者肺實質內，一般認為和子宮手術相關。

3）體腔上皮化生學說。胸膜、腹膜和子宮內膜在胚胎時期有共同的組織起源，后天在某種情況下可以化生為子宮內膜組織。

肺囊腫治療[2]

肺囊腫的治療方法取決于囊腫的大小、位置、是否繼發感染以及患者的身體狀況。藥物治療是肺囊腫治療的常用方法之一。

對于繼發感染的囊腫，醫生通常會開具抗生素等藥物進行抗感染治療。同時，對于癥狀較重的患者，還可能需要使用止咳藥、平喘藥等藥物進行對癥治療。

目前PEM的治療方案包括抑制卵巢激素的藥物，如口服避孕藥、孕激素等，以及手術切除。本案例中，手術治療發揮了關鍵作用。VATS手術切除這種肺囊腫是一種安全的、微創的治療方法，疼痛輕微，住院時間短，癥狀消失快。

參考文獻

[1]Verhulst E, Bafort C, Tomassetti C, et al. Endometriotic lung cyst causing catamenial hemoptysis; a case report and review of literature. Acta Chir Belg. 2022;122(6):432-437.

[2]鄔紅蓉,殷富春,呂發金.咯血的影像學診斷及鑒別診斷[J].現代醫藥衛生,2012,28(15):2346-2348.

醫學界婦產領域交流群正式開放！

加入我們吧！

本文來源：醫學界呼吸頻道

責任編輯：葉子

*'醫學界'力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。