7月10日起施行！云南醫(yī)保支持生育政策再升級

為貫徹落實國家關(guān)于完善生育保險文件精神和《云南省人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于加快完善生育支持政策體系推動建設生育友好型社會的十五條措施〉的通知》（云政辦發(fā)〔2025〕56號）要求，鞏固提升生育醫(yī)療保障水平，切實減輕生育醫(yī)療費用負擔，促進人口長期均衡發(fā)展，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳等四部門就進一步落實積極生育支持政策，切實做好生育醫(yī)療保障工作通知如下。

一 將靈活就業(yè)人員納入生育保險保障范圍

參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）同步參加生育保險，按照現(xiàn)行費率繳納職工醫(yī)保費（含生育保險費），其中將職工醫(yī)保費率的0.5個百分點視為生育保險費率。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)保費滿12個月的，可享受生育醫(yī)療費和產(chǎn)假生育津貼待遇；連續(xù)繳納職工醫(yī)保費滿6個月未滿12個月的，可享受生育醫(yī)療費待遇。

靈活就業(yè)人員住院分娩醫(yī)療費按本通知第三條規(guī)定執(zhí)行，其他生育醫(yī)療費按普通門診或普通住院待遇保障，其中，普通住院實行按項目付費。生育津貼計發(fā)不區(qū)分生產(chǎn)方式、胎數(shù)、胎次，計發(fā)基數(shù)為云南省一類地區(qū)月最低工資標準，計發(fā)天數(shù)為國家法定產(chǎn)假98天，即生育津貼計發(fā)標準為：云南省一類地區(qū)月最低工資標準÷30天×98天。云南省最低工資標準，按照最新發(fā)布標準執(zhí)行。

二 提升產(chǎn)前檢查費用保障水平

單位職工醫(yī)保參保人在各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費（妊娠期間產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用，下同），經(jīng)生育保險產(chǎn)前檢查定額補助按規(guī)定支付后，超出部分按職工醫(yī)保普通門診待遇予以保障。定額補助限額內(nèi)執(zhí)行普通門診起付線、報銷比例政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人在各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費報銷比例統(tǒng)一為50%，支付限額與居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌合并保障，提高到每年1000元。

三 完善住院分娩醫(yī)療費支付政策

按照臨床必需原則，區(qū)分順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)制定生育服務包。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人住院分娩，生育服務包內(nèi)實行單病種包干支付，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照單病種包干標準進行結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補”，生育服務包內(nèi)個人不承擔費用。單病種包干標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)順產(chǎn)4000元、剖宮產(chǎn)6000元；二級及以下醫(yī)療機構(gòu)順產(chǎn)3500元、剖宮產(chǎn)4500元。

因危急重癥孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或涉及特需服務需求等原因超出生育服務包范圍或診療費用超出包干標準，跨省住院分娩，以及系統(tǒng)網(wǎng)絡等原因不能在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)直接結(jié)算的情況，不再執(zhí)行單病種包干支付，實行按項目付費，參保人按普通住院待遇報銷住院分娩費用。

生育服務包根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療服務價格項目規(guī)范調(diào)整，由省醫(yī)保局牽頭適時調(diào)整。

四 規(guī)范生育醫(yī)療費支付

生育醫(yī)療費包括產(chǎn)前檢查費、住院分娩醫(yī)療費、終止妊娠醫(yī)療費、計劃生育的醫(yī)療費以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費等。生育醫(yī)療費按規(guī)定報銷后的個人負擔部分可由醫(yī)保個人賬戶支付。職工醫(yī)保參保人生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費按規(guī)定從職工醫(yī)?；鹆兄А?/p>

五 優(yōu)化輔助生殖類醫(yī)療服務項目待遇政策

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的輔助生殖費用按規(guī)定即時結(jié)算，不設起付線，支付比例為50%。職工醫(yī)保參保人實施輔助生殖服務項目，年度最高支付限額為3000元，由職工醫(yī)?；穑ㄉｋU基金）支付。參加居民醫(yī)保的參保人年度最高支付限額為1500元，由居民醫(yī)?；鹬Ц?。

六 優(yōu)化新生兒參保繳費

深入推進落實新生兒出生“一件事”工作要求，全面實施新生兒憑出生醫(yī)學證明參保，生育醫(yī)療費用即時報銷。新生兒出生后90天內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；出生后90天以上至一年內(nèi)參保繳費的，自繳費之日起享受醫(yī)保待遇。其中：每年10—12月份出生的新生兒，出生后90天內(nèi)繳納次年居民醫(yī)保費的，當年居民醫(yī)保個人繳費視同已繳納，待遇享受期自出生之日至次年12月31日。

七 強化參保人權(quán)益保障

各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務部門要加強聯(lián)合監(jiān)管和協(xié)同治理，加強醫(yī)療保險費（生育保險費）征繳管理，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范生育醫(yī)療服務，嚴厲查處欺詐騙保、套取生育津貼等違法違規(guī)行為，切實維護基金安全，保障群眾的合法權(quán)益。做好基本公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療保險（生育保險）保障銜接，防止醫(yī)?；鸪秶貜椭С?。

本通知自2026年7月10日起施行。以往政策與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行，由省醫(yī)保局負責解釋。

來源 | 云南省人民政府微信公眾號

編輯 | 徐冰冰 符媚茹 張雯卿

熱點文章