9月1日起實施！上海擴大醫保個人賬戶歷年結余使用范圍

上海市醫保局介紹，自2026年9月1日起實施《關于進一步擴大職工醫保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的通知》。

本次進一步擴大個人賬戶歷年結余資金使用范圍是出于什么考慮？

前期本市發布關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知后，不少參保群眾咨詢，就醫購藥產生的分類自負費用能否用醫保個人賬戶結余資金支付。為積極回應群眾關切，配合做好相關政策執行，根據《健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》文件精神，提高個人賬戶歷年結余資金的使用效率，進一步減輕參保群眾現金支出壓力，市醫保局出臺本通知。

什么是個人賬戶當年賬戶資金？什么是個人賬戶歷年結余資金？在此次擴大支付范圍前，個人賬戶歷年結余資金有什么用途？

職工醫保年度為每年7月1日至次年6月30日。在每年7月1日醫保年度起始時，計入醫保個人賬戶的資金即當年賬戶資金；若當年賬戶資金在醫保年度內沒有用完，次年6月30日清算結轉，這就形成了歷年結余資金。

醫保個人賬戶歷年結余資金可用于參保職工本人，或者作為家庭共濟資金用于家庭共濟成員支付門急診、住院（含急診觀察）、門診大病、家庭病床等的個人自負醫療費用，以及在定點零售藥店購買符合規定的藥品和器械耗材，購買商業健康保險專屬產品如“滬惠保”，還可以為家庭共濟成員參加居民醫保繳費。

此次擴大支付范圍后，就醫時產生的分類自負費用怎么支付？

您（含家庭共濟成員）在定點醫療機構或定點零售藥店發生的分類自負費用，優先使用本人個人賬戶歷年結余資金進行抵充；若本人歷年賬戶結余不足，差額部分可使用綁定的家庭共濟資金支付，無需全部自掏現金。

什么是分類自負費用？什么是個人自負費用？

分類自負是指醫保報銷范圍內，需要個人先行負擔的藥品、診療項目、醫用耗材的部分費用。

舉例來說，某“乙類藥品”為100元，個人先行自負10%（100元*10%=10元），這10元就屬于分類自負費用；再比如，某十一批國家集采藥品，集采中選價格（醫保支付標準）為5元，非中選“價高藥”價格為30元。如參保人選擇“價高藥”，5元范圍內按醫保規定報銷，超出的25元差額，也屬于分類自負費用。

個人自負費用是指醫保報銷范圍內，除分類自負外，應由個人按比例負擔的部分。

個人賬戶歷年結余資金進行抵充的支付順序是怎樣的？

在就醫時發生的費用，個人賬戶歷年結余資金（含家庭共濟資金）進行抵充的支付順序為：先抵充個人自負部分，包括門急診自負段、住院起付線以及門診共付段醫保報銷后個人自負的費用；抵充后如歷年賬戶仍有結余的，再抵充分類自負費用。如果歷年賬戶不足，則由現金支付。

舉例來說，某“乙類藥品”為100元，個人先行自負10%（100元*10%=10元，就是分類自負費用）；再按照在職職工在三級醫院門診共負段報銷規則（個人自負30%、醫保報銷70%），（100元-10元）*30%=27元，27元就是個人自負費用；剩下63元由醫保報銷。如果某參保人個人賬戶歷年結余資金（含家庭共濟資金）只有30元，那么先用于抵充個人自負的27元，再抵充分類自負10元中的3元，還需要現金支付7元。

參加的是上海居民醫保，可以用個人賬戶歷年結余資金支付分類自負費用嗎？

居民醫保無個人賬戶，也就沒有個人賬戶歷年結余資金，但可以通過組建家庭共濟網，使用家庭共濟資金支付。

本市市民社區醫療互助幫困計劃的人員，分類自負費用怎么支付？

參加市民社區醫療互助幫困計劃的人員，分類自負費用也可使用家庭共濟資金支付。

本通知從什么時候開始正式執行？

個人賬戶歷年結余資金進行抵充分類自負費用政策的執行，涉及全市所有定點醫療機構、定點零售藥店結算系統改造，以及與國家平臺的對接、測試工作，工作量較大，為確保平穩實施，本通知將于2026年9月1日起正式施行。2026年9月1日之后發生的符合條件的費用，可按規定使用個人賬戶歷年結余資金、家庭共濟資金支付。

若是本市職工醫保參保人，為便于家庭成員使用共濟資金，可在“隨申辦”的“醫保個人賬戶家庭共濟”專區，組建家庭共濟網，選擇共濟方式為“共濟支付”。

《關于進一步擴大職工醫保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的通知》

關于進一步擴大職工醫保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的通知

滬醫保待遇發〔2026〕24號

各有關單位：

根據《健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》，為進一步提高本市職工醫保個人賬戶使用效率，減輕參保人員現金負擔，現就進一步擴大職工醫保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的有關事項通知如下：

一、本市職工醫保參保人員在本市醫保定點醫療機構或定點零售藥店發生的原現金支付的分類自負費用，可使用個人賬戶歷年結余資金進行抵充，個人歷年賬戶結余資金用完后，不足部分可使用家庭共濟資金支付。

二、本市居民醫保參保人員在本市醫保定點醫療機構或定點零售藥店發生的原現金支付的分類自負費用，可使用家庭共濟資金支付。

三、參加本市市民社區醫療互助幫困計劃的人員，使用家庭共濟資金支付參照執行。

本通知自2026年9月1日起實施。

上海市醫療保障局

2026年7月6日

（綜合上海發布、市醫保局）

來源：新民晚報

作者：周春晟、高飛

編輯：米果

審核：仁青