你以為自己在買保險，保險公司卻在篩選你

文|Tess

公眾號| Tess外貿Club（Tess_2006）

01

你有沒有想過，你買的保險，當你真正出事時，保險公司未必會賠你。

而保險業務員向你推銷的保險種類，也有可能是為你“量身定制”的。

只是，這個“量身定制”的目的未必是為了保護你，而是為了在你一切平安的時候收你的保費，在你出事的時候拒賠。

賣保險的人先別抽刀。

我并不是說保險沒有價值，更不是說所有保險公司都會惡意拒賠。但越來越多的公開案例和數據正在說明一個殘酷現實：保險正在從過去的風險保障工具，變成一套越來越精密的風險篩選系統。

過去我們買保險，是因為我們和保險公司一樣，都不知道未來會發生什么。大家坐在同一張桌子上，賭的是概率。

保險公司用大數法則賺錢，普通人用保費換取安全感。雖然人人都知道保險公司不是做慈善的，但至少在邏輯上，它對弱小個體提供了一種確定性的擔保。

可現在，這張桌子被AI、大數據和算法掀翻了。

保險公司想知道更多信息，比如你的體檢報告、醫院病歷、用藥記錄、家族病史、消費習慣、運動數據，甚至包括你的基因信息。

這些東西都可能被納入一套風險模型里，從而精準判斷你到底是低風險客戶，還是高風險客戶。

所謂的高風險客戶，也就是未來可能讓他們賠錢的人。

02

先看一組公開數據。

美國KFF（美國獨立、無黨派健康政策研究機構，原名Kaiser Family Foundation，長期追蹤美國醫療保險、健康政策和理賠數據。）對2024年HealthCare.gov市場保險計劃的分析顯示，保險公司拒絕了19%的網內理賠和37%的網外理賠，合并來看，大約20%的理賠被拒。

也就是說，平均每五筆理賠里，就有一筆被拒。

KFF數據還顯示，2024年約8500萬筆網內拒賠中，消費者提出內部申訴的比例低于1%；即便申訴，保險公司仍然維持原拒賠決定的比例高達66%。

數據讓保險公司明白，大多數人不會申訴，因為申訴需要時間、專業知識、證據整理和心理承受力。

他們最擅長利用的，不一定是法律漏洞，而是普通人的疲憊和不專業。

03

更讓人不安的是，拒賠正在被系統化、流程化、算法化。

2023年，美國調查媒體ProPublica披露了一件事。

美國大型醫療保險公司Cigna建立了一套叫PxDx的理賠審核流程。系統先用算法檢查患者的診斷和醫療項目是否匹配，再把被標記的案件交給醫生批量處理。

根據ProPublica獲得的內部資料，兩個月內，Cigna的醫生通過這套流程拒絕了超過30萬筆付款請求，平均每筆只用了1.2秒。

1.2秒。

一個普通人保存多年的病歷、檢查報告、醫生診斷和治療記錄，在某些系統里，可能連被認真打開的機會都沒有，保險公司就已經有了結論。

可怕的，算法會犯錯，且讓錯誤變得規模化。

但拒賠只是后端，更隱蔽、更可怕的，是前端篩選。

隨著大數據和健康科技的發展，保險公司可能越來越不需要等你出事以后再拒賠。它可以在你買保險之前，就判斷你是不是一個“優質客戶”。

你的體檢報告，家族病史，住院病歷，在保險公司的模型里，它們都是風險信號。

更進一步，如果未來基因數據被納入保險風控系統，那問題就會進入一個更危險的層面。

也就是說，一個人還沒有生病，只是因為基因顯示某類疾病風險更高，就可能被提前加費、除外、拒保。

那時候，保險不再是在你跌倒以后扶你，而是在你還沒跌倒之前，就提前判斷你將來可能跌倒，于是不賣拐杖給你。

這就是保險從護身符變成篩選器的瞬間。

04

很多國家和地區都在提前給保險公司劃紅線。

中國《健康保險管理辦法》第三十八條明確規定，保險公司不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息和基因檢測資料，也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供；同時，不得把上述遺傳信息和基因檢測資料作為核保條件。

我看到各個國家這些法規時，腦子里浮現出一個畫面，某商場的墻上掛著一幅標語：

嚴禁售貨員毆打顧客。

如果保險公司對基因數據完全沒有興趣，如果基因數據根本不可能被用于篩選投保人，各國法律為什么要專門給它劃紅線？

此處省略一萬字。。。。。

說實在話，我們這些普通的個體在資本、算法和數據面前是絕對弱勢的。

保險公司有精算師，有律師，有醫學顧問，有理賠調查員，有算法模型，有數據庫，有密密麻麻的合同條款，有多年積累的拒賠經驗。

普通人有啥呀，左不過一張保單，幾頁看不太懂的健康告知，和一個銷售人員口頭說的“放心吧”。還有對“我都交錢了，應該會賠”的樸素信任。

普通的消費者在買保險的時候不想想到，銷售端和理賠端不是同一種邏輯。

銷售端希望你買，理賠端希望少賠。

銷售端會告訴你：“這個很適合你。”

理賠端會告訴你：“你當年沒有如實告知。”

你以為你面對的是同一家保險公司，其實你面對的是兩套完全不同的系統。

最諷刺的是，當你健康、年輕、風險低的時候，保險公司追著你買；當你真正有病史、有隱患、有風險時，它開始拒絕你。

05

所以，普通人到底應該怎么辦？

第一，不要隨便參加來路不明的免費體檢、免費健康評估。

免費的東西往往最貴。看著是做了一次免費的體檢和檢測，但你交出去的是你的身體畫像，別人可能拿到了一份未來營銷和篩選你的重要資料。

第二，投保時不要只聽銷售人員說什么，要看健康告知到底問了什么。

保險合同里最危險的東西不一定藏在免責條款里，可能藏在健康告知里。

你曾經做過什么檢查，有沒有異常，有沒有被醫生建議復查，有沒有住院記錄，有沒有長期用藥，這些都可能在未來理賠時變成爭議點。

第三，基因檢測可以做，但一定要謹慎。

我不反對基因檢測。恰恰相反，如果一個人能提前知道自己的健康隱患，早篩、預防、改變生活方式、做針對性體檢，這是對自己負責。

大數據、基因技術和算法風控確實很強大。保險公司能用，個人當然也應該學會用。

所以，匿名去做基因檢測，才是普通人在資本和算法面前，能為自己爭取到的一點主動權。

區別在于，保險公司用它篩選你，而你應該用它保護自己，根據自己的情況去針對性地買保險。

可以做個匿名基因檢測，費用還不如一次普通的體檢高，但可以提前知道自己的患病風險和預防措施。

我和Club一些會員已經提前匿名檢測了，他們的反饋普遍都說很準。

當時為了測試這家機構的水平，我們辦公室的貓也偽裝成人提供了唾液，但一下子就被識別出不是人類，有點尷尬。