邊波家庭醫生團隊的創新實踐

供稿單位：天津市和平區南營門街社區衛生服務中心

作者：劉雨竹、李曉蕊

摘 要

天津市和平區南營門街社區衛生服務中心的“邊波家庭醫生團隊”，是全市首支由三級醫院主任醫師擔任團隊長的家庭醫生團隊。由天津醫科大學總醫院全科醫學科邊波主任醫師領銜，劉沛副主任醫師擔任常駐指導專家，團隊開創了三甲醫院專家資源直接下沉基層的新模式。通過“一紙簽約”，將總醫院的專科診療水平與社區衛生服務的便捷性有機結合，讓居民在家門口就能享受到高水平的醫療健康服務，真正實現了“專家進社區、服務零距離”。

強引領：三級醫院主任醫師領銜

樹立家庭醫生服務新典范

邊波主任不僅是全科醫學領域的資深專家，更是推動分級診療、強化基層醫療服務的堅定踐行者。其帶領的邊波家醫團隊依托緊密型醫聯體優勢，創新構建上聯三甲醫院、下沉社區一線、雙向聯動互通的一體化服務模式，以居民簽約服務為紐帶，將三甲醫院優質診療資源常態化引入社區。通過專家定期下沉社區，開展門診帶教、住院查房、社區義診及專題培訓等工作，著力打造一支“留得下、用得上、挖不走”的高素質家庭醫生隊伍，使轄區居民足不出社區即可享受到與三甲醫院同質化、高質量、零距離的醫療衛生服務。

創特色：“三高共管”與“體重管理”協同聯動，

精準守護居民健康

邊波家庭醫生團隊充分發揮多學科協作優勢，在轄區內率先設立“三高共管”（高血壓、高血糖、高血脂）專病門診，采用定期、定點、定人的服務模式，為慢性病患者提供健康風險評估、早期篩查、規范診療、長期隨訪及個性化健康教育等一站式全流程健康管理服務。

在此基礎上，團隊進一步創新拓展，開設科學體重管理門診，引進人體成分分析儀等設備，精準檢測體脂率、肌肉量、基礎代謝率等指標，將體重管理作為慢性病防控的重要切入點，有效豐富了“醫防融合”的服務內涵。

截至目前，“三高共管”專病門診累計接診2716人次，團隊工作室接診2482人次，開具處方2658張，轄區居民認可度與滿意度持續提升，“家門口的健康管家”正成為越來越多居民的切身感受。

疏堵點：雙向轉診高效暢通，分級診療格局初步構建

邊波團隊依托總醫院專家引領優勢，構建起高效暢通的雙向轉診機制。社區無法診治的疑難重癥，及時上轉至天津醫科大學總醫院；術后康復及病情穩定患者，有序下轉社區跟進管理，形成“上轉有通道、下轉有承接”的閉環路徑。

轄區68歲的張大爺，患高血壓、糖尿病多年，自團隊成立之初便簽約接受“三高共管”服務。一次例行復診中，家庭醫生發現其近兩周血壓持續在170/100mmHg以上，雖規律服藥，仍控制不佳，并伴有頭脹、乏力等癥狀。經研判，考慮為難治性高血壓，雖暫無緊急風險，但社區調整用藥空間有限。家醫隨即啟動轉診流程，將張大爺上轉至天津醫科大學總醫院全科醫學科。劉沛副主任醫師接診后，為其安排動態血壓監測及藥物基因檢測，精準調整降壓方案。一周后，張大爺血壓平穩達標，攜帶詳細用藥指導下轉回社區，團隊繼續跟蹤隨訪。

張大爺感慨：“在社區發現問題，大醫院專家調藥，再回社區繼續管，整個過程省心又踏實。”這一案例，正是團隊落實分級診療、實現無縫銜接的生動寫照。

截至目前，團隊累計完成雙向轉診337人次，其中上轉總醫院48人次，切實實現了“小病在社區、大病及時轉、康復回社區”的分級診療目標。同時，團隊積極運用信息化手段，開展遠程醫學影像診斷447人次、遠程檢驗2289項次，讓居民在社區即可享受三級醫院同質化的診斷服務。邊波家庭醫生團隊依托總醫院專家引領的專業優勢，構建起高效暢通的雙向轉診機制。針對社區無法診治的疑難重癥病例，團隊及時將患者上轉至天津醫科大學總醫院；對于術后康復及病情穩定的患者，則有序下轉至社區進行后續健康管理。

暖民心：人文關懷貫穿始終，真情服務贏得口碑

在提供專業診療之余，邊波團隊始終將人文關懷融入服務點滴。針對轄區獨居簽約老人，團隊堅持定期上門隨訪，開展全面健康檢查，并用通俗易懂的語言逐項解讀體檢報告，耐心回應每一份疑慮，讓原本冰冷的醫學數據有了溫度。

轄區58歲的李阿姨，確診高血壓及2型糖尿病后，一度陷入焦慮。“這病治不好，天天吃藥，生活還有什么質量？”她擔心藥物損傷身體，徹夜難眠、飲食銳減，體重明顯下降。一次隨訪中，社區醫生為其測量血壓血糖，結果顯示指標控制尚可。醫生向她解釋，“三高”屬可防可控的慢性病，規范用藥配合健康生活，完全可以維持正常生活。但李阿姨依舊半信半疑。

社區醫生隨即通過遠程系統聯系邊波主任。視頻連線中，邊波主任親切詢問李阿姨的病情與顧慮，仔細查閱檢查記錄后，溫和而堅定地說：“李阿姨，‘三高’是慢性病，但不是不治之癥，它更像是身體發出的警示，提醒我們該更好地關照自己。終身用藥不等于生活質量下降，病情控制平穩后，您和健康人并無差別。”短短十幾分鐘的溝通，李阿姨緊鎖的眉頭終于舒展：“邊主任這番話，讓我踏實多了！之前都是自己嚇自己。”

此后，李阿姨積極配合治療，血糖血壓控制平穩，精神狀態日漸開朗，還主動參加社區健康講座。她逢人便說：“有邊波團隊在，我不再怕‘三高’了！”

這樣的案例在團隊日常工作中不勝枚舉。成立不足一年，邊波家醫團隊簽約管理居民已超3000人，累計提供個性化健康咨詢服務600人次，開展義診及健康講座10場，服務居民1000余人次，切實提升了轄區居民的健康素養與自我管理能力，讓“守門人”的承諾在一次次真誠溝通中落地生根。在提供專業醫療服務的基礎上，邊波家庭醫生團隊始終將人文關懷融入服務的各個環節。針對轄區內的獨居簽約老人，團隊堅持實施定期上門隨訪，進行全面的健康檢查，并運用通俗易懂的語言逐項解讀體檢報告，耐心回應老人提出的各類疑問，使原本冰冷的醫學指標具備了溫情。

展未來：堅守初心再出發，做好居民健康“守門人”

一紙簽約承載一份責任，一路守護保障一生安康。作為全市首個由三級醫院主任醫師領銜的家庭醫生團隊，邊波團隊將繼續扎根南營門街，深入落實健康中國戰略，以更飽滿的工作熱情、更專業的醫療服務和更溫暖的職業堅守，持續深化“三高共管”及體重管理門診建設，暢通雙向轉診渠道，切實履行居民健康“守門人”職責，讓家庭醫生服務惠及更多家庭，努力為全國基層醫療衛生事業發展提供可復制、可推廣的“南營門經驗”。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲