軀體性妄想：診斷與治療

軀體性妄想是一種以堅(jiān)信軀體存在嚴(yán)重疾病、畸形或異常為核心特征的妄想性信念，盡管存在相反的客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本文基于麻省總醫(yī)院會(huì)診精神病學(xué)服務(wù)的臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)，系統(tǒng)闡述了軀體性妄想的臨床定義、鑒別診斷、相關(guān)精神與神經(jīng)疾病譜系及綜合性管理策略。

臨床案例：伴隨精神病性特征的重度抑郁障礙

案例概述：患者A，男性，60歲，有高血壓、甲狀腺功能減退及前列腺癌病史。在經(jīng)歷多位近親離世及本人接受前列腺癌手術(shù)后，其精神狀態(tài)顯著改變。

臨床演變：患者出現(xiàn)夜間思維奔逸、反復(fù)思考死亡及無(wú)價(jià)值感。隨后，其注意力固著于心率、血壓及腸道功能，堅(jiān)信自己患有危及生命的嚴(yán)重疾病（如“腎臟已關(guān)閉”、“消化道完全堵塞”），并因此拒絕進(jìn)食飲水。盡管體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酐水平正常）及腹部影像學(xué)均未見(jiàn)異常，患者仍堅(jiān)持其信念，僅接受外科手術(shù)探查作為驗(yàn)證方式。

診療過(guò)程與轉(zhuǎn)歸：精神檢查顯示其情感痛苦、交流困難。入院后，全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估（包括腦部磁共振成像、甲狀腺功能、維生素水平、代謝篩查等）均未見(jiàn)明顯異常，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估得分28/30，排除了顯著的神經(jīng)退行性疾病。最終診斷為“伴精神病性特征的重度抑郁障礙”。

經(jīng)第二代抗精神病藥物（初始使用利培酮，后因副作用換用阿立哌唑）治療后，其軀體性妄想及關(guān)聯(lián)的災(zāi)難化信念（如即將破產(chǎn)）逐漸緩解。然而，其社交焦慮與情感退縮癥狀持續(xù)存在。

鑒別診斷：核心概念的界定

• 超價(jià)觀念：一種基于個(gè)人經(jīng)歷與人格、能夠部分理解且對(duì)其行為有支配性影響的單一信念，其內(nèi)容在特定文化或亞文化中有可能被接受。

• 妄想：一種與患者社會(huì)文化及教育背景不符的、堅(jiān)信不疑的錯(cuò)誤信念。原發(fā)性妄想難以理解，繼發(fā)性妄想則可與心境、感知或其他異常心理現(xiàn)象相關(guān)聯(lián)。妄想的內(nèi)容為患者所獨(dú)有。

• 強(qiáng)迫思維：一種闖入性的、通常引發(fā)電焦慮且被患者抵制（自我失調(diào)）的觀念、沖動(dòng)或意象。與超價(jià)觀念不同，患者會(huì)對(duì)抗強(qiáng)迫思維。

相關(guān)疾病譜系：軀體性妄想的臨床表現(xiàn)

軀體性妄想并非單一診斷，而是跨越多個(gè)診斷類(lèi)別的一種癥狀表現(xiàn)：

1. 精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙：

• 精神分裂癥與分裂情感性障礙：軀體性妄想可見(jiàn)，但較被害、關(guān)系等妄想少見(jiàn)。可能表現(xiàn)為古怪內(nèi)容（如堅(jiān)信器官被植入異物）。

• 妄想障礙（軀體型）：核心表現(xiàn)為持續(xù)至少1個(gè)月的單一或一組相關(guān)妄想，無(wú)其他精神分裂癥的典型癥狀。軀體亞型約占5%，典型表現(xiàn)包括寄生蟲(chóng)妄想（Ekbom綜合征）、堅(jiān)信軀體畸形或疾病。妄想性寄生蟲(chóng)病是其經(jīng)典表現(xiàn)，患者常伴有蟻?zhàn)吒械扔|覺(jué)性幻覺(jué)。

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙：

• 軀體變形障礙：對(duì)感知到的外貌輕微缺陷的先占觀念，可達(dá)到妄想性確信的程度（自知力缺乏）。

• 嗅覺(jué)牽涉綜合征：堅(jiān)信自己散發(fā)令人不快的體味。

雙相及相關(guān)障礙、抑郁障礙：在伴有精神病性特征的嚴(yán)重抑郁或躁狂發(fā)作中可出現(xiàn)。抑郁相關(guān)的妄想常為心境協(xié)調(diào)性，如虛無(wú)妄想（Cotard綜合征，堅(jiān)信自己內(nèi)臟腐爛或已死亡）。

物質(zhì)/藥物所致的精神病性障礙：多種物質(zhì)（如興奮劑、酒精戒斷期）及藥物（如皮質(zhì)類(lèi)固醇、某些抗生素、抗癲癇藥）可誘發(fā)包括軀體性妄想在內(nèi)的精神病性癥狀。

由于其他醫(yī)學(xué)狀況所致的精神病性障礙：多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如顳葉癲癇、亨廷頓病、帕金森病伴精神病、癡呆）、自身免疫性腦炎、代謝紊亂及感染（如神經(jīng)梅毒、HIV）均可引發(fā)精神病性癥狀，包括軀體性妄想。

評(píng)估與管理策略

臨床評(píng)估

首要任務(wù)是進(jìn)行詳盡的病史采集與全面的體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除潛在的軀體疾病或物質(zhì)影響。精神狀況檢查需評(píng)估妄想的具體內(nèi)容、堅(jiān)信程度、系統(tǒng)性及其對(duì)功能的影響。需系統(tǒng)排查前述各類(lèi)相關(guān)疾病。

治療原則

采用多模式綜合治療策略，目標(biāo)在于控制精神病性癥狀、減輕伴隨的痛苦及改善功能。

• 藥物治療：

• • 抗精神病藥：為主要治療藥物。第二代抗精神病藥（如利培酮、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平）因耐受性相對(duì)較好，常作為一線選擇。對(duì)于妄想性寄生蟲(chóng)病等，第一代藥物匹莫齊特曾有使用，但現(xiàn)已較少作為首選。

  • 其他藥物：對(duì)于伴有顯著抑郁或強(qiáng)迫癥狀者，抗抑郁藥（如SSRIs、氯米帕明）可作為輔助。有初步證據(jù)顯示，氯胺酮可能在伴有精神病性特征的抑郁障礙中改善癥狀。

• 物理治療：

• • 電休克治療：對(duì)于藥物治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重危及生命或伴有緊張癥的患者，ECT是一種高效選擇。

  • 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：作為一種非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其針對(duì)特定腦區(qū)（如顳頂聯(lián)合區(qū)）的治療作用正在探索中。

• 心理治療：

• • 認(rèn)知行為治療：特別是針對(duì)精神病的CBT，通過(guò)挑戰(zhàn)支持妄想的證據(jù)、檢驗(yàn)替代解釋、減少安全行為，幫助患者管理癥狀、減輕痛苦。

• 醫(yī)患溝通與治療聯(lián)盟：直接對(duì)抗妄想通常無(wú)效且損害關(guān)系。建議采用共情、非對(duì)質(zhì)的溝通方式，聚焦于患者的主觀痛苦而非信念內(nèi)容本身，使用“我們”的協(xié)作框架，共同制定以減少痛苦為初始目標(biāo)的治療計(jì)劃。

參考文獻(xiàn)

Rustad JK, DeSimone AC, Goodman ZS, et al. Somatic delusions: an approach to diagnosis and treatment. Prim Care Companion CNS Disord 2025;27(5):25f03990.

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