PTCD出血性并發(fā)癥的診斷與處理：介入醫(yī)師入門(mén)篇

PTCD出血性并發(fā)癥的診斷與處理：介入醫(yī)師入門(mén)篇

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD/PTBD）后出血并發(fā)癥并不常見(jiàn)。呈現(xiàn)特征包括：通過(guò)引流導(dǎo)管或在引流導(dǎo)管周?chē)鲅I血或黑便。診斷需要膽管造影、CT血管造影或常規(guī)血管造影。輕微靜脈出血可通過(guò)導(dǎo)管重新定位、夾閉或升級(jí)到更大口徑的導(dǎo)管來(lái)處理。大血管損傷需要經(jīng)皮或血管內(nèi)手術(shù)，如栓塞或支架置入。對(duì)這些并發(fā)癥的全面了解將指導(dǎo)介入放射科醫(yī)生采取充分的預(yù)防措施，以降低其發(fā)生率，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛１揪C述介紹并討論了經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)后發(fā)生的各種出血并發(fā)癥及其治療選擇，并提出了詳細(xì)的方案。——摘自文章章節(jié)

（作者:海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院/上海東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心:葛乃健，王洪波， 何成建， 王向東， 黃健， 楊葉發(fā)）

背景

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù) (PTBD/PTCD) 是一種常用的手術(shù)，旨在緩解膽道梗阻及其并發(fā)癥。在超聲或透視引導(dǎo)下進(jìn)行，包括經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)膽管，然后放置導(dǎo)管進(jìn)行膽道引流。多種惡性或良性原因需要膽道引流，以在良性和惡性狹窄的情況下緩解膽道梗阻，或在術(shù)后膽漏的情況下轉(zhuǎn)移膽汁。PTBD 的技術(shù)成功率和總體并發(fā)癥發(fā)生率與內(nèi)鏡膽道引流相似，分在 48.4-93.9% 和 12.9-67% 范圍內(nèi)。此外，對(duì)于存在近端膽管梗阻、內(nèi)鏡引流不成功和手術(shù)改變上消化道解剖結(jié)構(gòu)的患者，PTBD 是首選技術(shù)。與 PTBD 相關(guān)的各種并發(fā)癥的總發(fā)病率為 10.8-23%，包括疼痛、膽汁滲漏、導(dǎo)管移位、閉塞、出血、膽管炎和敗血癥。經(jīng)皮膽道介入術(shù)后出血的發(fā)生率從 1.1% 到 9.9% 不等。根據(jù)介入放射學(xué)會(huì) (SIR) 的建議，PTBD 所有主要并發(fā)癥的可接受閾值為 10%，而出血性并發(fā)癥的可接受閾值為 5%。雖然出血性并發(fā)癥的嚴(yán)重程度可能不同，從輕微的自限性血染膽汁到嚴(yán)重且可能致命的出血，但迅速識(shí)別和管理它們對(duì)于成功的手術(shù)是必要的。此外，在 PTBD 之前采取足夠的預(yù)防措施將有助于降低其發(fā)病率。本文全面回顧了 PTBD 相關(guān)出血性并發(fā)癥的原因、降低其發(fā)生所需的步驟以及成功檢測(cè)和治療的方法。

膽道和門(mén)靜脈的解剖

這種解剖學(xué)知識(shí)有助于更好地了解出血并發(fā)癥的病理生理學(xué)。膽道樹(shù)由肝外和肝內(nèi)部分組成。肝外部分由左右肝管匯合而成的膽總管、膽囊管和肝總管組成。肝內(nèi)部分由二級(jí)分支膽管及其分支組成。構(gòu)成了經(jīng)皮膽道介入治療的目標(biāo)。肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈系統(tǒng)的分支與膽管在結(jié)締組織中并排運(yùn)行。由于三個(gè)結(jié)構(gòu)非常接近，肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈分支在膽道介入期間容易受傷。肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈或肝靜脈的分支損傷可能會(huì)發(fā)生出血性并發(fā)癥。此外，出血也可能由撕裂的肝實(shí)質(zhì)、腫瘤和沿著經(jīng)皮穿刺道的受傷血管引起，通常是肋間或內(nèi)乳血管。

風(fēng)險(xiǎn)因素

各種與患者和手術(shù)相關(guān)的因素會(huì)影響 PTBD 后出血并發(fā)癥的發(fā)生率。危險(xiǎn)因素在表格1.

與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括慢性腎病和肝硬化。包括血小板功能障礙和貧血在內(nèi)的多種因素導(dǎo)致慢性腎病出血風(fēng)險(xiǎn)增加；促凝因子和血小板的相對(duì)缺乏會(huì)增加肝硬化患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年患者（≥73 歲）的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能是因?yàn)榇嬖诙喾N合并癥。

與手術(shù)相關(guān)的因素包括使用大口徑穿刺針（18對(duì)21/22G）、中央導(dǎo)管穿刺、最小擴(kuò)張或未擴(kuò)張的膽管、多次穿刺、多根導(dǎo)管放置和存在腹水。使用小口徑 (21/22G) 穿刺針可降低并發(fā)癥發(fā)生率，特別是對(duì)于非擴(kuò)張系統(tǒng)和選擇外周膽道自由基（遠(yuǎn)端至二級(jí)膽道自由基）進(jìn)行穿刺。紊亂的凝血參數(shù)和持續(xù)使用抗血栓藥物也會(huì)增加出血的發(fā)生率。

根據(jù)SIR共識(shí)指南，認(rèn)為PTBD是具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT/INR）、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平作為常規(guī)術(shù)前檢查。盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)的建議閾值為INR<1.5和血小板計(jì)數(shù)>50，000/mm3。SIR還建議在手術(shù)前停用抗血小板藥物和抗凝劑。右側(cè)與左側(cè)穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率差異存在相互矛盾的證據(jù)。

臨床表現(xiàn)

由于穿刺針或硬件操作期間，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)發(fā)生對(duì)血管結(jié)構(gòu)的直接損傷。在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)引流管道發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)引起血管損傷的懷疑。通常在手術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)可以看到短暫的血染膽汁引流。然而，在手術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)，血液持續(xù)通過(guò)引流導(dǎo)管、導(dǎo)管周?chē)鲅I血或黑便，需要進(jìn)一步調(diào)查。右上腹或上腹痛可能是包膜下血腫的主訴。導(dǎo)管周?chē)鲅怯捎谘亟?jīng)皮穿刺道的血管受傷而發(fā)生的。這通常是自限性的，除非肝、肋間或內(nèi)乳血管等較大的血管受到損傷。胸膜腔或腹膜腔出血可能導(dǎo)致無(wú)法解釋的低血壓或呼吸窘迫。

某些特征可能有助于區(qū)分動(dòng)脈和靜脈損傷。靜脈損傷引起的出血表現(xiàn)為淡紅色膽汁或暗紅色血液通過(guò)導(dǎo)管或?qū)Ч苤車(chē)鳌ｏ@著的膽道出血，表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)鮮紅色血液、黑便、嘔血和紅細(xì)胞壓積下降(> 13%)，對(duì)動(dòng)脈損傷有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。

延遲表現(xiàn)也很常見(jiàn)，特別是在假性動(dòng)脈瘤和膽道和血管結(jié)構(gòu)之間的異常瘺管連通的情況下。這種情況下的出血可能是手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的隱匿性損傷、導(dǎo)管逐漸侵蝕或原發(fā)性腫瘤累及門(mén)靜脈三聯(lián)征的結(jié)果。導(dǎo)管意外移位后也可能出現(xiàn)血管損傷。

管理

治療出現(xiàn)出血性并發(fā)癥的患者的第一步是通過(guò)測(cè)量脈率、血壓和呼吸頻率來(lái)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。休克患者在必要時(shí)通過(guò)靜脈輸液、氧合和輸血來(lái)穩(wěn)定。需要進(jìn)行的血液檢查包括血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容、INR 和血小板計(jì)數(shù)。隨后，應(yīng)進(jìn)行檢查以確定出血的原因。

在病情穩(wěn)定的患者中，通過(guò)經(jīng)皮置入導(dǎo)管的膽道造影通常是首選檢查方法，以評(píng)估導(dǎo)管位置及其側(cè)孔，并顯示任何血管交通和充盈缺損。 在沒(méi)有任何血管顯影的情況下，建議進(jìn)行"拉回膽管造影"，尤其是懷疑靜脈出血時(shí)。 在該技術(shù)中，沿導(dǎo)絲取出PTBD導(dǎo)管，插入血管鞘（尺寸比導(dǎo)管小2F）。 然后，注射碘造影劑，同時(shí)緩慢回拉導(dǎo)管鞘，觀(guān)察是否有任何造影劑外滲。 該手術(shù)通常與超聲檢查(USG)相結(jié)合，尋找包膜下或腹壁血腫、腹腔積血、血胸或假性動(dòng)脈瘤。 如果膽道造影上沒(méi)有找出明顯原因，并且患者繼續(xù)出血，應(yīng)進(jìn)行CT血管造影或多期相增強(qiáng)CT掃描，以尋找假性動(dòng)脈瘤、活動(dòng)性造影劑外滲、膽道與任何血管通道之間的瘺、動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺或?qū)Ч芘c導(dǎo)管鄰近的血管。 多期相CT或CT血管造影最初也可作為檢查的一部分進(jìn)行。 但是，如果懷疑動(dòng)脈出血且患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)以確定原因。 DSA檢查出血期間可能需要沿導(dǎo)絲暫時(shí)移除膽道引流管后進(jìn)行動(dòng)脈造影，去除PTBD引流管的填塞效應(yīng)，并更好地檢查動(dòng)脈是否出血。 后續(xù)治療取決于出血來(lái)源是靜脈還是動(dòng)脈。

靜脈損傷

門(mén)靜脈分支、肝靜脈支流或肝包膜靜脈損傷可發(fā)生靜脈出血。由于靜脈的血管內(nèi)壓力低，出血通常不會(huì)嚴(yán)重到導(dǎo)致血細(xì)胞比容下降。但是，如果中央大口徑門(mén)靜脈分支受到嚴(yán)重?fù)p傷，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血并休克。出血的常見(jiàn)原因是導(dǎo)管穿過(guò)外周門(mén)靜脈分支。有時(shí)，PTBD 導(dǎo)管移位，使側(cè)孔與靜脈通道相通。如上所述，當(dāng)顯示靜脈時(shí)，通常通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行膽管造影或回拉膽管造影來(lái)診斷靜脈損傷。后續(xù)處理取決于受傷靜脈的口徑和出血的嚴(yán)重程度。

小外周靜脈損傷和輕微出血

在輕微靜脈或?qū)嵸|(zhì)出血的情況下，根據(jù)膽管造影的結(jié)果，可以重新定位導(dǎo)管、夾住導(dǎo)管 24-48 小時(shí)或升級(jí)到更大口徑的導(dǎo)管以提供填塞效果。圖1）。這些措施控制了大多數(shù)患者的出血。可能需要使用荷包縫合線(xiàn)將導(dǎo)管正確固定在皮膚入口部位，以盡量減少導(dǎo)管移位的發(fā)生率。如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生輕微出血，可以通過(guò)導(dǎo)絲將血管成形術(shù)球囊導(dǎo)管插入導(dǎo)管并暫時(shí)充氣以提供填塞效果。

圖1。門(mén)靜脈小分支損傷。一名35歲患有膽囊癌并接受了PTBD治療膽管炎的肝移植患者，24h后出現(xiàn)導(dǎo)管出血：（A）導(dǎo)管膽道造影顯示門(mén)靜脈分支（箭頭）。(B)-重新放置導(dǎo)管后進(jìn)行的膽管造影（箭頭）未顯示門(mén)靜脈分支。還可見(jiàn)多發(fā)性膽管炎性膿腫（箭頭）。PTBD，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)。

大中央靜脈損傷和大出血

在靜脈損傷引起大出血的情況下，通常需要CT血管造影術(shù)排除動(dòng)脈出血來(lái)源，尤其是在膽管造影術(shù)無(wú)法確定時(shí)（圖2）。門(mén)靜脈膽管瘺是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，通常在PTBD后數(shù)周因?qū)Ч芮治g靜脈而發(fā)生。可通過(guò)導(dǎo)管或回撤膽管造影確診。小瘺通常可自愈。門(mén)靜脈分支位于中心的瘺管需要移除導(dǎo)管，然后使用凝膠泡沫、膠水或彈簧圈栓塞管道。如果出血持續(xù)，可能有必要通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺途徑栓塞門(mén)靜脈分支（圖2）。有時(shí)，較大瘺管可能需要在門(mén)靜脈分支或膽管內(nèi)經(jīng)皮植入支架（圖3）。瘺管兩側(cè)1-2 cm的安全范圍對(duì)于技術(shù)成功至關(guān)重要。覆膜支架的可能并發(fā)癥包括當(dāng)放置在門(mén)靜脈內(nèi)時(shí)的肝梗塞和當(dāng)放置在膽管內(nèi)時(shí)的膽管炎，均由于各自的側(cè)支分離而發(fā)生。

圖 2。門(mén)靜脈損傷和動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺引起的主動(dòng)外滲：一名56歲右側(cè)PTBD女性，因肝門(mén)部惡性梗阻進(jìn)行手術(shù)，在導(dǎo)管意外移位后出現(xiàn)休克。(A)門(mén)靜脈期冠狀位CT圖像顯示活動(dòng)性對(duì)比劑從門(mén)靜脈分支外滲進(jìn)入腹腔（箭頭），導(dǎo)致腹腔積血（星號(hào)）。（b）選擇性肝右動(dòng)脈DSA顯示門(mén)靜脈分支顯影（箭頭）提示動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，有活動(dòng)性外滲（箭頭）。患者休克時(shí)，肝動(dòng)脈分支口徑狹窄。（c）使用氰基丙烯酸正丁酯膠水（箭頭）經(jīng)肝栓塞門(mén)靜脈分支后的DSA圖像顯示沒(méi)有外滲。DSA，數(shù)字減影血管造影；PTBD,

圖 3。門(mén)靜脈膽道瘺。一名患有膽囊癌的 56 歲男性在 PTBD 兩周后出現(xiàn)黑便和休克。(A) 通過(guò)環(huán)形膽管引流管進(jìn)行的膽管造影顯示門(mén)靜脈分支（箭頭），提示門(mén)靜脈瘺。(B) 將支架置入（箭頭）左側(cè)膽管和膽總管后的膽管造影顯示門(mén)靜脈分支不顯影。PTBD，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流。

肝靜脈屬支損傷是一種罕見(jiàn)的事件，因?yàn)樗粯?gòu)成門(mén)靜脈三聯(lián)征的一部分。膽靜脈瘺可能導(dǎo)致出血，在膽管造影過(guò)程中，肝靜脈顯影（圖4）。肝右靜脈損傷的機(jī)會(huì)較左肝靜脈大，其走行多與肝VI段平行。在存在遠(yuǎn)端膽道梗阻的情況下，膽道系統(tǒng)內(nèi)的管腔內(nèi)壓力超過(guò)肝靜脈，導(dǎo)致膽紅素血癥。這在臨床上表現(xiàn)為血液中膽紅素水平異常升高，與膽道擴(kuò)張的嚴(yán)重程度不成比例。出血罕見(jiàn)。一旦遠(yuǎn)端膽道梗阻解除，大多數(shù)膽靜脈瘺可自行緩解（圖4）。有時(shí)可能需要暫時(shí)夾閉引流管或升級(jí)至更大尺寸引流管。與門(mén)靜脈膽管瘺不同，這些瘺具有較長(zhǎng)的肝內(nèi)管道，可在經(jīng)皮經(jīng)膽道進(jìn)入后進(jìn)行彈簧圈栓塞。

圖 4。膽靜脈瘺。一名患有膽囊癌的 39 歲女性，在 PTBD 后沒(méi)有任何臨床上明顯的出血。（A）通過(guò)外部引流導(dǎo)管進(jìn)行的膽管造影顯示膽管（箭頭）不規(guī)則充盈缺損，肝中靜脈顯影（箭頭），提示膽靜脈瘺。由于沒(méi)有出血跡象，因此沒(méi)有進(jìn)行積極干預(yù)。(B) 7 天后的隨訪(fǎng)膽管造影顯示膽管擴(kuò)張減少，瘺管自發(fā)消退。PTBD，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)。

動(dòng)脈損傷

肝動(dòng)脈及其分支損傷由于失血量較大，需要更積極的干預(yù)。在CT血管造影術(shù)（首選檢查）上，可能存在活動(dòng)性造影劑外滲、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈膽管或動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺。有時(shí)，導(dǎo)管的存在會(huì)造成硬化偽影，除了發(fā)現(xiàn)靠近PTBD導(dǎo)管的動(dòng)脈分支外，難以識(shí)別其他動(dòng)脈異常（圖5）。盡管動(dòng)脈損傷通常在PTBD后一周內(nèi)出現(xiàn)，但幾周后延遲出現(xiàn)也很常見(jiàn)，尤其是假性動(dòng)脈瘤。這是由于導(dǎo)管不斷地撞擊附近的動(dòng)脈，導(dǎo)致其糜爛。在膽管造影研究中很少觀(guān)察到動(dòng)脈損傷，因?yàn)閯?dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的高壓阻止了造影劑進(jìn)入 。但是，進(jìn)入膽管的動(dòng)脈血可能會(huì)清除中央膽管內(nèi)的造影劑（中央膽管征消失），并保留在外周膽管中，這是動(dòng)脈損傷的間接指征。當(dāng)懷疑動(dòng)脈損傷時(shí)，應(yīng)避免回撤膽道引流管造影，因?yàn)橐瞥龑?dǎo)管的填塞效應(yīng)可能導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性出血。

圖 5。動(dòng)脈膽管瘺。一名61歲女性，患有膽囊癌，在左側(cè)PTBD后1個(gè)月出現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)鲅＃ˋ）動(dòng)脈期軸位增強(qiáng)CT圖像顯示膽管（箭頭）緊鄰肝動(dòng)脈III.段分支（箭頭）。（B）初次選擇性左肝外側(cè)支DSA未顯示出血來(lái)源。(C)沿導(dǎo)絲取出膽道引流管后重復(fù)DSA，顯示造影劑外滲進(jìn)入膽道樹(shù)（箭頭），提示動(dòng)脈膽管瘺，并進(jìn)入膽道（箭頭）。（四）III段動(dòng)脈彈簧圈栓塞（箭頭）后DSA顯示瘺口完全閉塞。DSA，數(shù)字減影血管造影術(shù);PTBD，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)。

DSA 是治療 PTBD 后動(dòng)脈出血的首選方法。根據(jù) CT 血管造影結(jié)果對(duì)出血源動(dòng)脈進(jìn)行選擇性血管造影。如果不進(jìn)行 CT 血管造影，則應(yīng)進(jìn)行腹腔動(dòng)脈血管造影，然后進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈血管造影以確定出血部位。腸系膜上動(dòng)脈血管造影對(duì)已知或疑似副肝動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈替代病例很重要。在某些情況下，活動(dòng)性外滲或假性動(dòng)脈瘤由于其填塞作用而被留置的膽道引流導(dǎo)管掩蓋。在這種情況下，需要在通過(guò)導(dǎo)絲移除引流導(dǎo)管后重復(fù)血管造影以顯示出血部位（圖 5）。栓塞、血管內(nèi)或直接經(jīng)皮，是治療動(dòng)脈出血的首選方法。經(jīng)動(dòng)脈栓塞技術(shù)成功率高，超過(guò)95%，再出血發(fā)生率低。彈簧圈超選擇性栓塞是最常用的方法。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘺，在近端和遠(yuǎn)端部位放置彈簧圈（三明治技術(shù)）對(duì)于完全將病變從循環(huán)中排除至關(guān)重要（圖6和7）。在某些情況下，可能無(wú)法通過(guò)微導(dǎo)管到達(dá)出血部位的遠(yuǎn)端。然后應(yīng)使用液態(tài)栓塞劑如氰基丙烯酸正丁酯膠水完全和成功栓塞（圖8）。若USG可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤，則可在USG引導(dǎo)下使用22G Chiba針直接穿刺，并可使用凝血酶或氰基丙烯酸正丁酯膠水栓塞（圖9）。如果DSA上沒(méi)有明顯的動(dòng)脈出血源，可以經(jīng)驗(yàn)性注入凝膠泡沫栓塞靠近PTBD導(dǎo)管的肝動(dòng)脈分支。由于存在廣泛的肝內(nèi)葉間側(cè)支循環(huán)，肝動(dòng)脈栓塞后肝梗死罕見(jiàn)。已報(bào)告肝膿腫形成的多個(gè)病例，特別是當(dāng)血栓形成或惡性侵襲引起相關(guān)門(mén)靜脈阻塞時(shí)。27在移植肝或存在門(mén)靜脈血栓形成或肝中央動(dòng)脈分支損傷的情況下，支架置入是維持肝臟血管血流和避免任何缺血性和感染性并發(fā)癥的首選。

圖 6。肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。1例42歲男性膽囊癌患者，在PTBD后1周出現(xiàn)導(dǎo)管大出血。（A）動(dòng)脈期軸位CT圖像顯示左側(cè)PTBD導(dǎo)管位置（箭頭），造影劑充盈從肝左動(dòng)脈III段分支突出，提示假性瘤動(dòng)脈（箭頭）。（B）選擇性左肝動(dòng)脈DSA顯示假性動(dòng)脈瘤（箭頭）緊貼引流導(dǎo)管。（c）彈簧圈栓塞后的DSA圖像（箭頭）顯示假性動(dòng)脈瘤完全栓塞。DSA，數(shù)字減影血管造影術(shù);PTBD，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)。

圖 7。合并假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈膽管瘺。1例56歲男性肝門(mén)部膽管癌患者，在右PTBD后3周發(fā)生導(dǎo)管出血。(A)動(dòng)脈期的冠狀位最大密度投影CT圖像顯示造影劑充盈從右肝動(dòng)脈突出，提示假性動(dòng)脈瘤（箭頭），與膽道引流導(dǎo)管密切相關(guān)（箭頭）。（B）右肝動(dòng)脈的初始DSA圖像顯示靠近導(dǎo)管的假性動(dòng)脈瘤（箭頭）。（c）隨后的DSA圖像顯示假性動(dòng)脈瘤破裂，造影劑漏入膽管（箭頭），提示動(dòng)脈膽管瘺。（D）使用彈簧圈栓塞后的最終DSA圖像（箭頭）顯示動(dòng)脈完全閉塞。DSA，數(shù)字減影血管造影術(shù);PTBD，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)。

圖 8。動(dòng)脈損傷后的活動(dòng)性外滲。一名68歲男性膽囊癌患者在左側(cè)PTBD后5天出現(xiàn)休克。（A）動(dòng)脈期軸向增強(qiáng)CT圖像顯示，靠近PTBD導(dǎo)管左肝動(dòng)脈III.段分支（箭頭）造影劑外滲（箭頭）伴腹腔積血（星號(hào)）。（b）選擇性左肝動(dòng)脈側(cè)位DSA圖像顯示造影劑（箭頭）線(xiàn)性軌跡樣外滲進(jìn)入肝周間隙。（c）氰基丙烯酸正丁酯膠水栓塞后的DSA圖像顯示節(jié)段性分支完全閉塞（箭頭）。還可見(jiàn)既往CT掃描期間由于外滲導(dǎo)致的持續(xù)性造影劑蓄積區(qū)域（B、C中的箭頭）。DSA，數(shù)字減影血管造影術(shù);PTBD，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)。

圖 9。超聲引導(dǎo)下假性動(dòng)脈瘤的直接栓塞。1例48歲男性肝門(mén)部膽管癌，左PTBD后1個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱、黑便和導(dǎo)管移位。（A）肝左葉床旁彩色多普勒USG圖像顯示假性動(dòng)脈瘤，內(nèi)可見(jiàn)湍流（箭頭）。（二）USG圖像顯示22g穿刺針（箭頭）用于穿刺假性動(dòng)脈瘤。（C）氰基丙烯酸正丁酯膠水栓塞后彩色多普勒USG圖像顯示假性動(dòng)脈瘤完全血栓形成（箭頭）。PTBD，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù);USG，超聲。

圖 10。乳內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。一名患有肝硬化和膽總管結(jié)石的 30 歲男性，在 PTBD 兩周后出現(xiàn)引流管大量周?chē)鲅?A) 動(dòng)脈期冠狀面最大密度投影 CT 圖像顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈（箭頭）出現(xiàn)造影劑填充外突（白色箭頭），提示假性動(dòng)脈瘤，毗鄰膽管（黑色箭頭）。(B) 左乳內(nèi)動(dòng)脈（箭頭）的 DSA 圖像顯示假性動(dòng)脈瘤（箭頭）。(C) 用氰基丙烯酸正丁酯膠栓塞后的點(diǎn) X 光片圖像顯示目標(biāo)動(dòng)脈中的膠水 (箭頭)。DSA，數(shù)字減影血管造影；PTBD，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)。

PTBD 后出現(xiàn)出血的患者的管理流程已在圖 11.

圖 11。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流出血性并發(fā)癥的處理算法。INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率；PT，凝血酶原時(shí)間；USG，超聲檢查。

結(jié)論

PTBD 后出血并發(fā)癥并不常見(jiàn)。 然而，大出血可能會(huì)危及生命。 因此，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，采取必要的術(shù)前預(yù)防措施并遵循細(xì)致的技術(shù)是減少此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生的先決條件。 全面了解這些并發(fā)癥的可能原因?qū)τ诩皶r(shí)識(shí)別和適當(dāng)管理至關(guān)重要。 靜脈損傷比動(dòng)脈損傷更常見(jiàn)，但通常是自限性的。 動(dòng)脈損傷會(huì)導(dǎo) 致更多失血，通常 需要積極治療。 動(dòng)脈和靜脈損傷都可以通過(guò)放射介入進(jìn)行治療，成功率很高。 此外，制定和遵循機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化方案對(duì)于避免相關(guān)的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱(chēng)號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專(zhuān)委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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