里程碑！術(shù)后治不治，抽管血就能決定？

文|菠蘿

（一）

膀胱癌是個(gè)讓人頭疼的病。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌——也就是腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)進(jìn)了膀胱肌肉層的那種——即使做了根治性膀胱切除手術(shù)，把整個(gè)膀胱拿掉，依然有將近一半的人會(huì)在術(shù)后復(fù)發(fā)。這種患者全球每年新增超過 15 萬(wàn)。

為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)在手術(shù)后給患者用藥，比如化療、免疫藥等。但讓人頭疼的是，醫(yī)生一直沒有好的辦法來判斷：到底誰(shuí)需要術(shù)后繼續(xù)治療？

所有人都用藥的話，那些本來不會(huì)復(fù)發(fā)的人就是白白花錢，而且承受了不必要的副作用，尤其化療帶來的疲勞、惡心、食欲下降。不用藥吧？又怕高危人群錯(cuò)過了最佳干預(yù)窗口。

這個(gè)兩難困局長(zhǎng)期只能靠醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，說實(shí)話也不夠準(zhǔn)。但2026年5月15日，終于有了一個(gè)重大突破。

美國(guó) FDA 批準(zhǔn)了免疫藥物阿替利珠單抗（中國(guó)俗稱“T 藥”），包括靜脈和皮下注射兩個(gè)版本用于膀胱癌術(shù)后的輔助治療。更重要的是，同步批準(zhǔn)的還有一種基于ctDNA的微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)，用來挑選出真正適合用藥的人。

換句話說：手術(shù)后，要不要用這個(gè)藥，先抽一管血再說。

（二）

說到癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)，很多人本能的想法是：腫瘤不是切掉了嗎，怎么還會(huì)復(fù)發(fā)？

問題在于，一些癌細(xì)胞可能在手術(shù)前就已經(jīng)悄悄溜進(jìn)了血液或淋巴系統(tǒng)，肉眼看不見，影像也查不出。這些“微小殘留癌細(xì)胞”就像火災(zāi)過后藏在灰燼里的火星，平時(shí)悄無聲息，時(shí)機(jī)到了就會(huì)重新燃起來。

傳統(tǒng)的復(fù)查手段，比如定期拍個(gè)CT、做個(gè)膀胱鏡，都只能看到已經(jīng)長(zhǎng)成團(tuán)的復(fù)發(fā)病灶，大概率已經(jīng)是百萬(wàn)，甚至千萬(wàn)的癌細(xì)胞了，才能被發(fā)現(xiàn)。這時(shí)，火已經(jīng)燒起來了。

基于ctDNA的微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)的思路完全不同。

癌細(xì)胞在生長(zhǎng)和死亡的過程中，會(huì)不斷地向血液里釋放自己的DNA碎片。這些碎片會(huì)攜帶著腫瘤特有的基因突變指紋。哪怕體內(nèi)的癌細(xì)胞數(shù)量少到影像學(xué)根本看不見，只要它們?cè)诨钴S，血液里就可能飄著它們的這些分子痕跡。

這次獲批的檢測(cè)是定制型的：每一個(gè)患者的手術(shù)腫瘤組織都會(huì)做全外顯子測(cè)序，找到屬于這個(gè)腫瘤的16個(gè)獨(dú)特突變標(biāo)記，然后再專門針對(duì)這16個(gè)標(biāo)記設(shè)計(jì)一套檢測(cè)方案，相當(dāng)于一個(gè)定制的追蹤探頭。手術(shù)后，每次抽血，就拿著這套定制探頭去找，看血液中還有沒有那個(gè)腫瘤特有的 DNA 信號(hào)？

這相當(dāng)于給每個(gè)患者量身定制了一套腫瘤指紋識(shí)別系統(tǒng)。

說得這么熱鬧，這東西到底有沒有用呢？

答案是肯定的。主要證據(jù)來自一個(gè)設(shè)計(jì)非常扎實(shí)的3期大型臨床試驗(yàn)，代號(hào)為IMvigor011。

700多位肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，做完根治性切除術(shù)后，不直接給藥，而是先進(jìn)入長(zhǎng)達(dá)一年的 ctDNA 監(jiān)測(cè)期——每過一段時(shí)間就抽血測(cè)一次，看看有沒有殘留癌細(xì)胞痕跡。結(jié)果大約一半的患者，確實(shí)在術(shù)后第一年內(nèi)檢出了 ctDNA 陽(yáng)性。這和患者容易復(fù)發(fā)的情況很吻合。

250位被檢測(cè)出 ctDNA 陽(yáng)性的患者被隨機(jī)分成兩組：一組接受阿替利珠單抗治療，另一組用安慰劑對(duì)照。治療最多持續(xù)一年，每三周一次。

結(jié)果怎么樣？

ctDNA陽(yáng)性患者用了阿替利珠單抗輔助治療后，與安慰劑相比，無論是無疾病生存期，還是總生存期都顯著延長(zhǎng)。

中位無疾病生存期從4.8個(gè)月延長(zhǎng)到了9.9個(gè)月，而總生存期則從21.1個(gè)月到了32.8個(gè)月，增加了接近一年！

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了 36%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了 41%，這是相當(dāng)好的數(shù)字。

數(shù)據(jù)還顯示，用了免疫藥物后，相當(dāng)一部分患者的 ctDNA 被清除了。清除得越快越徹底，預(yù)后越好。這也從側(cè)面印證了免疫治療確實(shí)能幫助清理殘存的微小病灶。

非常重要的是，基于ctDNA的MRD檢測(cè)不僅找到了需要治的人，也能找到不需要治的人！它不僅做加法，還做減法。

這個(gè)研究中，那些ctDNA一直陰性的患者沒有用任何藥物，但也在被持續(xù)跟蹤。驚人的是，即使什么治療都沒用，這些人的的一年無病生存率也高達(dá) 95.4%，兩年依然有88.4%，復(fù)發(fā)率低非常多。總生存率方面，12 個(gè)月幾乎是 100%，18 個(gè)月是 98%。

這說明什么？說明無論MRD是陽(yáng)性還是陰性，兩部分患者都可以從這種精準(zhǔn)檢測(cè)和治療中受益：陽(yáng)性的用免疫治療降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，陰性的躲過了不必要的藥物費(fèi)用和副作用。

（三）

中國(guó)每年膀胱癌新發(fā)病例超過 8 萬(wàn)例，其中約四分之一是肌層浸潤(rùn)性的，患者術(shù)后規(guī)范化監(jiān)測(cè)和輔助治療的可及性是很大的挑戰(zhàn)。

這種基于微小殘留病灶的精準(zhǔn)輔助治療策略，對(duì)中國(guó)患者特別意義在于：第一，用血檢篩選高危人群，避免了“寧可錯(cuò)殺一千，不可放過一個(gè)”的過度治療，節(jié)約了費(fèi)用。第二，ctDNA 監(jiān)測(cè)本身可以在任何醫(yī)院抽血，然后由中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)完成，不一定需要大醫(yī)院才能做，也就更有可及性。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究也只是一個(gè)開始。雖然免疫藥把復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)了一倍多，但仍有不少患者最終會(huì)復(fù)發(fā)，后續(xù)需要開發(fā)更強(qiáng)的聯(lián)合治療方案，比如“免疫+抗體偶聯(lián)藥物”，相關(guān)的臨床試驗(yàn)已經(jīng)在做了。

除此之外，ctDNA 持續(xù)陰性的患者雖然生存率很高，但依然有少部分出現(xiàn)復(fù)發(fā)。怎么提前把這小部分高危的人挑出來，是下一步要解決的問題。不過毫無疑問，精準(zhǔn)輔助治療的大方向已經(jīng)清晰了。

基于ctDNA的微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)是最近很熱門的話題，進(jìn)展也非常多。FDA這次批準(zhǔn)雖然只針對(duì)膀胱癌，但用MRD指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的思路，早已在多個(gè)癌種中鋪開了。膀胱癌不過是第一個(gè)成功撞線的。

最有代表性的是結(jié)直腸癌。2022年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì) II 期結(jié)腸癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也是用ctDNA結(jié)果來指導(dǎo)要不要化療。它不僅直接讓接受化療的患者比例從28%降到了15%，砍了將近一半，更重要的是，那些ctDNA 陰性而省掉化療的人，三年無病生存率依然高達(dá) 92.5%。

2024 年，《自然·醫(yī)學(xué)》發(fā)表了來自日本的超大規(guī)模研究（包含了近 3000 名結(jié)直腸癌患者）。結(jié)果再次顯示，術(shù)后 ctDNA 陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于陰性患者，而術(shù)后的ctDNA 狀態(tài)是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)最強(qiáng)、最獨(dú)立的指標(biāo)，比傳統(tǒng)病理分期還要準(zhǔn)。

乳腺癌里也有積極進(jìn)展。光在2025年，就有好幾篇研究在不同亞型的早期乳腺癌中驗(yàn)證了同樣的規(guī)律：術(shù)后 ctDNA 陽(yáng)性，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

現(xiàn)在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在測(cè)試 ctDNA 指導(dǎo)的輔助治療策略，基本邏輯類似：ctDNA 陽(yáng)性就加強(qiáng)治療，陰性就安全觀察。

然后是肺癌，同樣在快速推進(jìn)。多個(gè)全球3期試驗(yàn)，正在測(cè)試術(shù)后 ctDNA 檢測(cè)能不能精準(zhǔn)篩選出最適合用免疫藥物輔助治療，或者靶向治療的非小細(xì)胞肺癌患者。

到目前為止，全球已有超過50個(gè)2期或3期的臨床試驗(yàn)在測(cè)試ctDNA指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的策略，覆蓋了結(jié)直腸癌、膀胱癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌等幾乎所有常見實(shí)體瘤。這次膀胱癌的FDA批準(zhǔn)，只是這次浪潮的開始。

ctDNA 指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，這個(gè)概念已經(jīng)在學(xué)術(shù)界討論了十多年，這次獲批確實(shí)是一個(gè)值得慶祝的里程碑。

以后，癌癥患者術(shù)后的路少了一分迷茫，不需要再憑經(jīng)驗(yàn)猜“到底要不要繼續(xù)治”。抽一管血，讓腫瘤信號(hào)來告訴你答案。

致敬科學(xué)，致敬生命！

*本文旨在科普癌癥治療背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診。

參考文獻(xiàn)：

1.FDA approves atezolizumab for adjuvant treatment of muscle invasive bladder cancer in patients with molecular residual disease. FDA, 2026.

2.FDA Approves Genentech's Tecentriq for Adjuvant Muscle-Invasive Bladder Cancer With ctDNA-Guided Treatment. Genentech Press Release, 2026.

3.ctDNA-Guided Adjuvant Atezolizumab in Muscle-Invasive Bladder Cancer. N Engl J Med, 2025.

4.FDA Approves Atezolizumab for Adjuvant Treatment of MRD-Positive MIBC. The ASCO Post, 2026.

5.Signatera CDx Approved by the FDA as a Companion Diagnostic in Muscle-Invasive Bladder Cancer. Natera Press Release, 2026.

6.Successful IMvigor011 Trial Achieves 41% Improvement in Overall Survival for Bladder Cancer Patients. Natera Press Release, 2025.

7.Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer (DYNAMIC). N Engl J Med, 2022.

8.ctDNA-Based Molecular Residual Disease and Survival in Resectable Colorectal Cancer (CIRCULATE-Japan/GALAXY). Nat Med, 2024.

9.Phase III Study to Determine Efficacy of Durvalumab in Stage II-III NSCLC After Curative Intent Therapy (MERMAID-1). J Thorac Oncol, ongoing.

10. Circulating Tumor DNA in Neoadjuvant Endocrine Therapy for Early Breast Cancer. npj Breast Cancer, 2025.