保健品變醫保藥品？官方曝光4起套取醫保基金典型案例

2026年6月，國家醫療保障局在其官方渠道公布“打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動典型案例（第五期）”，集中披露專項飛行檢查中查處的4起定點零售藥店違法違規使用醫保基金案件。

涉事的寧夏銀川西夏區惠澤康藥店、銀川老百姓錦潤秀府大藥房、安徽銅陵樅陽縣放心大藥房及銅陵安民大藥房連鎖立新店，均存在將保健品、食品、化妝品、生活用品等非醫保支付商品，串換為醫保目錄內藥品名目并通過醫保個人賬戶結算、套取醫保基金的違規行為，目前四起案件已全部移交屬地醫保部門深入核查處置。

這也是自2026年5月14日國家醫保局啟動全國定點零售藥店違法違規使用醫保基金專項飛檢以來，監管層第五次公開點名曝光——檢查手段已從傳統的實地盤查，升級為“銷售系統—醫保結算數據交叉比對+監控視頻回溯+手工賬本溯源”的復合穿透式核查，藥店傳統“串刷”“空刷”等擦邊球操作在大數據篩查下幾乎無處遁形。

賬本、時間戳與斷電監控：

飛檢如何撕開串換套路

本期通報的四起案例，作案手法高度相似卻又在反偵查細節上各有“小心思”，而飛行檢查組的核查邏輯恰恰擊中了這些灰色操作的命門。

寧夏回族自治區銀川市西夏區惠澤康藥店的破綻最先出現在店員的手寫賬本上——檢查組突擊進店后發現賬本中明確記載“串刷”“刷保健品”等字樣，順藤摸瓜將店內藥品銷售數據與醫保結算數據做雙向比對，確認該店把“益生菌草莓糖”、面膜等商品串換為“炎熱清片”“碳酸鈣D?咀嚼片”等醫保藥品刷卡結算。

無獨有偶，銀川市老百姓錦潤秀府大藥房的手法更為隱蔽：表面看銷售系統與醫保系統各自平賬，但檢查組發現保健品“阿法林-潤康營養素補充劑”的銷售時間與醫保系統中“復方氨酚烷胺膠囊”“腎石通顆粒”的結算時間在2026年1月6日14點24分高度吻合，再調閱監控確認實為保健品串換藥品結算，時間軸對碰成為鎖定違規的關鍵證據。

安徽省銅陵市的兩起案例則涉及更惡劣的對抗檢查企圖。

樅陽縣放心大藥房被現場查出視頻監控設備人為斷電，店員聲稱設備自2025年10月起損壞，檢查組接通電源后卻調出部分留存錄像，由此確認該店42筆違規記錄。顧客實際購買牛奶、牙膏、化妝品、保暖服飾，收銀時上傳苦參膠囊、婦科養坤丸等醫保藥品編碼完成醫保結算，其中參保人朱姓顧客的兩箱牛奶被串換為2盒婦科養坤丸，吳姓顧客的化妝品加保暖衣被串換為23盒同種藥品。

同市的銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店則于2026年2月19日、3月26日兩次被查實將益生菌固體飲料、蛋白粉串換為三七、枸杞子、西洋參等醫保中藥飲片刷卡結算。

四起案件揭示出當前定點藥店最典型的兩類違規路徑：一是將商品串換為藥品（將非醫保商品偽裝成醫保藥品上傳結算），二是人為切斷監控或篡改進銷存數據以規避事后追溯。國家醫保局在通報中明確，倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫保基金等行為，均屬違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的違法行為，大數據篩查配合突擊飛檢已實現全鏈條留痕倒查。

嚴監管常態化下的行業洗牌信號

2026年醫保基金監管延續零容忍基調。

據國家醫保局工作部署，今年繼續在全國開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，5月14日正式啟動的定點零售藥店專項飛檢采取“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場）突擊模式，重點核查串換銷售、空刷醫保卡、倒賣“回流藥”及對抗檢查等行為。

除通報曝光外，涉事藥店面臨追回違規基金、扣除違約金、暫停或取消醫保定點資格等處罰，追究刑事責任。

對醫藥零售行業而言，監管收緊正在加速市場分化。近年來六大上市連鎖藥店持續擴張門店規模，但多地已出現因門店串換、留存社保卡、藥師掛證等問題被地方醫保局暫停刷卡資格甚至取消定點的個案，2026年國家醫保局已就類似問題約談老百姓、益豐、養天和、張仲景等頭部連鎖藥房總部，要求全體系自查整改。

分析人士指出，在醫保個人賬戶改革逐步縮小藥店刷卡范圍、監管技術手段（藥品追溯碼、進銷存實時上傳、結算—銷售時間比對）不斷升級的背景下，靠灰色刷卡拉動非藥品銷售的舊模式已走到盡頭，未來合規專業藥房（DTP藥房、慢病管理定點藥店）將獲得更大生存空間。

國家醫保局同時提醒廣大參保人，醫保個人賬戶資金同樣屬于醫保基金組成部分，協助藥店串換套現或出借社保卡供他人違規刷卡，亦可能承擔相應法律責任；如發現“回流藥”及騙保線索，可向國家醫保局舉報。

原標題：醫保局曝光定點零售藥店“保健品變醫保藥”灰色操作

作者 | 唐唯珂

來源 | 21新健康

編輯 | 劉瑩 符媚茹 何作為

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