青海祁連：多維施策筑牢監(jiān)管防線，精準(zhǔn)護(hù)航群眾“醫(yī)保”民生

中國(guó)通訊社青海訊（記者 保積來(lái) 通訊員 多杰旺姆）醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為堅(jiān)決守住基金安全底線，近期，青海省海北州祁連縣統(tǒng)籌推進(jìn)自查自糾、現(xiàn)場(chǎng)稽核、線索核查、智能監(jiān)管全鏈條治理，靶向整治超量開(kāi)藥、違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度診療等行業(yè)亂象。通過(guò)全方位壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，構(gòu)建起事前預(yù)警、事中管控、事后追責(zé)的閉環(huán)監(jiān)管體系，扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保基金規(guī)范化、精細(xì)化管理落地見(jiàn)效

刀刃向內(nèi)，自查自糾壓實(shí)主體責(zé)任

祁連縣組織全縣21家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，針對(duì)2023至2024年度基金使用情況開(kāi)展拉網(wǎng)式自查。各機(jī)構(gòu)對(duì)照藏醫(yī)診療、藥品耗材管理、收費(fèi)結(jié)算等規(guī)范逐項(xiàng)排查，實(shí)行問(wèn)題臺(tái)賬動(dòng)態(tài)更新與整改銷號(hào)閉環(huán)管理。針對(duì)基層衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等薄弱環(huán)節(jié)，相關(guān)部門開(kāi)展專項(xiàng)督導(dǎo)，督促機(jī)構(gòu)主動(dòng)查擺一般性違規(guī)問(wèn)題，并同步開(kāi)展醫(yī)保法規(guī)專題培訓(xùn)，引導(dǎo)從業(yè)人員樹(shù)立合規(guī)診療意識(shí)。截至目前，全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查覆蓋率達(dá)100%，累計(jì)排查整改各類違規(guī)問(wèn)題600條，主動(dòng)上繳違規(guī)基金13337.1元、違約金695.15元。

關(guān)口前移，日常稽核規(guī)范診療行為

堅(jiān)持日常監(jiān)管抓早抓小，祁連縣構(gòu)建起隨機(jī)抽查、動(dòng)態(tài)巡查、專項(xiàng)復(fù)查相結(jié)合的現(xiàn)場(chǎng)稽核機(jī)制。監(jiān)管人員深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)診療開(kāi)展、處方開(kāi)具、耗材使用、醫(yī)保申報(bào)結(jié)算等全流程進(jìn)行實(shí)地核查，重點(diǎn)排查重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目、不合理用藥等苗頭性問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為當(dāng)場(chǎng)下達(dá)整改告知書，限期完成整改復(fù)核，以常態(tài)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管壓縮違規(guī)操作空間。目前，日常稽查已累計(jì)排查整改問(wèn)題100余條，追繳違規(guī)基金1537.1元。

靶向攻堅(jiān)，線索核查清零存量隱患

嚴(yán)格對(duì)照上級(jí)專項(xiàng)整治任務(wù)書，祁連縣聚焦藏醫(yī)診療、審計(jì)反饋、超量開(kāi)藥、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定等重點(diǎn)領(lǐng)域，組建專項(xiàng)核查專班。專班對(duì)下發(fā)的疑似違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)逐條研判、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、建檔銷號(hào)，緊盯骨科、康復(fù)、檢驗(yàn)等高風(fēng)險(xiǎn)科室深挖隱性違規(guī)。通過(guò)建立問(wèn)題、責(zé)任、整改臺(tái)賬并落實(shí)全流程管控，對(duì)核查屬實(shí)的違規(guī)行為足額追繳基金及違約金，做到疑點(diǎn)線索件件有回音、事事有著落。目前，專項(xiàng)任務(wù)核查累計(jì)排查整改問(wèn)題262條，追繳違規(guī)基金10742.3元、違約金230.24元。

數(shù)字賦能，智能監(jiān)管嚴(yán)守基金安全

依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，祁連縣實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算全流程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)預(yù)警與前置攔截。系統(tǒng)識(shí)別疑似違規(guī)結(jié)算后先予預(yù)拒付，再由業(yè)務(wù)人員人工復(fù)核甄別，從支付源頭遏制基金“跑冒滴漏”。同時(shí)，打通智能預(yù)警與線下核查聯(lián)動(dòng)通道，針對(duì)高頻預(yù)警機(jī)構(gòu)增加稽查頻次，以數(shù)字化手段減少人為監(jiān)管疏漏。目前，大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管已累計(jì)預(yù)警違規(guī)拒付94條，直接拒付醫(yī)保基金8152.75元。

下一步，祁連縣將持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，健全多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)、線索互通、聯(lián)合懲戒的監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、查改并舉、治防并重。通過(guò)持續(xù)壓緊壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)主體責(zé)任，從嚴(yán)整治各類醫(yī)保基金違規(guī)亂象，切實(shí)織密織牢醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng)，全力守護(hù)人民群眾合法權(quán)益。