德國最新醫(yī)保立法強調(diào)開源節(jié)支和醫(yī)保價值購買

一

引言：財務(wù)壓力如何推高改革緊迫性

德國法定醫(yī)療保險（GKV）覆蓋近九成居民，資金主要來自雇員和雇主共同繳納的保險費，并由健康基金按照參保人結(jié)構(gòu)和健康風險等因素，在各法定醫(yī)保基金之間進行分配。法定的一般繳費率為14.6%，各醫(yī)保基金還可根據(jù)自身收支狀況加收附加保險費，聯(lián)邦政府同時給予財政補助。總體而言，德國法定醫(yī)保實行與收入掛鉤的籌資機制，參保人繳費水平主要取決于收入，能夠獲得的醫(yī)療服務(wù)則主要取決于實際醫(yī)療需要。

近兩年，GKV支出增長明顯快于收入增長。2025年，GKV待遇支出增長7.9%，健康基金繳費收入（不含附加繳費）增長5.3%，支出增速明顯高于收入，醫(yī)院、門診和醫(yī)療護理支出均保持較快增速。壓力隨即傳導至繳費端：實際平均附加繳費率由2024年末的1.82%升至2026年初的3.13%，同時壓縮勞動者可支配收入并抬高企業(yè)用工成本。政府測算，在附加繳費率維持2.9%且不實施改革的情景下，2027年資金缺口約153億歐元，2030年可能超過400億歐元。

為穩(wěn)定醫(yī)保繳費率，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部長尼娜·瓦爾肯于2026年4月提出改革方案，強調(diào)將醫(yī)保支出增速重新納入收入增長的約束范圍，并推動資金更多投向具有明確醫(yī)療效益的服務(wù)和項目。4月29日，聯(lián)邦內(nèi)閣通過政府法案草案；6月12日，聯(lián)邦參議院在第一輪審議中提出意見；7月10日，聯(lián)邦議院以318票贊成、284票反對、4票棄權(quán)通過《法定醫(yī)療保險繳費率穩(wěn)定法》，贊成票僅比反對票多34票，反映出改革在議會內(nèi)部存在明顯分歧。同日，聯(lián)邦參議院未通過將法案提交兩院調(diào)解委員會的動議，法案由此通過議會程序，隨后進入簽署和公布階段。主要措施計劃從2027年起實施。圍繞改革，各方爭議集中在三個問題：要節(jié)省多少、由誰承擔，以及哪些待遇可以調(diào)整。支持者認為改革可為基金和企業(yè)提供穩(wěn)定預期，反對者則擔心報酬受限會影響服務(wù)供給與創(chuàng)新。

二

法案的基本內(nèi)容：六類措施共同作用

政府草案按照原有預測測算，2027年各項措施合計可帶來約163億歐元的減支增收效果。此后，由于2026年第一季度支出增長高于預期，聯(lián)邦衛(wèi)生部和法定醫(yī)保基金方面將2027年需要彌補的資金缺口更新估計為約188億歐元。這并不意味著直接削減同等金額的醫(yī)療服務(wù)，而是由限制支出增長、提高藥品折扣、調(diào)整籌資方式、增加部分患者負擔和重新安排聯(lián)邦財政支持等措施共同實現(xiàn)。

（一）限制醫(yī)療服務(wù)報酬增長

改革重新強調(diào)“量入為出”。2027—2029年，醫(yī)院、門診、康復、護理等領(lǐng)域的價格和報酬增幅，原則上不得高于相應成本增幅與基本工資增長率（即GKV每名成員平均應繳費收入的年度變化率）兩者中的較低值，部分領(lǐng)域還要再下調(diào)1個百分點。此前，為延長診療開放時間、開展轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)和首次建立電子病歷而設(shè)置的部分額外補償，將被取消；部分已經(jīng)支付的資金也可能被追回。心理治療支付也將調(diào)整，但已開始的治療可延續(xù)至完成，并為特殊情形保留空間。

（二）提高藥品和疫苗折扣

最終方案放棄動態(tài)折扣，改為從2027年起征收固定的8.5%補充制造商折扣。對適用藥品，加上原有7%的法定折扣，合計可達15.5%；符合條件的藥品可依法豁免。處于專利或資料保護期的疫苗增加9%折扣，藥品價格凍結(jié)延長至2030年底，相關(guān)價格參照和折扣計算規(guī)則也進一步完善。

（三）提高患者費用分擔并調(diào)整家庭成員免費參保政策

處方藥費用分擔比例仍為藥價的10%，但單次最低自付額由5歐元提高至7.5歐元，最高自付額由10歐元提高至15歐元。牙科修復的基礎(chǔ)固定補助由標準治療費用的60%降至50%，同時繼續(xù)保留良好口腔檢查記錄獎勵和困難群體保護。家庭保險方面，自2028年起，部分原本可免費隨配偶或登記伴侶參加法定醫(yī)保的成年人將被加收2.5個百分點的附加繳費；兒童隨家庭免費參保政策保持不變，有未滿12歲子女、承擔重度失能人員照護責任等情形的家庭可獲得豁免。

（四）擴大雇主和參保人的籌資責任

2027年，GKV繳費計算上限和強制參保門檻將在常規(guī)調(diào)整之外分別再提高每月300歐元。前者意味著高收入者及其雇主需要按更高收入基數(shù)繳費，后者意味著更多高收入雇員仍須參加法定醫(yī)保。法案還提高低收入兼職，即“微型就業(yè)”崗位的雇主繳費責任，以擴大籌資來源、減少規(guī)避繳費。

（五）重新劃分聯(lián)邦財政責任

聯(lián)邦政府將提高對基本生活保障領(lǐng)取者醫(yī)保費用的支持：與2026年相比，2027年新增約10億歐元，到2031年新增規(guī)模約為每年27.5億歐元。與此同時，中央健康基金常規(guī)年度補助將由145億歐元降至2027年的131.5億歐元，2028年起為129.5億歐元；總額56億歐元的無息貸款則推遲至2035—2039年償還。總體看，聯(lián)邦財政通過延后貸款償還緩解了GKV的短期現(xiàn)金流斷裂風險，但常規(guī)補助的實質(zhì)性減少意味著聯(lián)邦政府在向醫(yī)保基金轉(zhuǎn)嫁財政壓力，迫使其內(nèi)部深挖控費潛力。

（六）壓縮管理成本并加強證據(jù)導向支付

醫(yī)保基金管理費用增幅受到限制，廣告支出上限減半，部分管理人員薪酬約束趨嚴。支付端將擴大獨立第二診療意見制度，部分手術(shù)只有在取得第二意見后才能獲得醫(yī)保支付，以減少不必要的醫(yī)療干預。成癮風險較高的醫(yī)用大麻花不再報銷，缺乏充分科學證據(jù)的順勢療法和人智醫(yī)學相關(guān)藥品、服務(wù)不再允許作為醫(yī)保基金的附加待遇；新技術(shù)和新增待遇也要接受更嚴格的臨床獲益、必要性和經(jīng)濟性審查。

三

爭取時間的過渡性舉措：德國改革劃出三條邊界

這輪改革首先要解決的是2027年迫近的資金缺口。通過限制支出增速、提高折扣和調(diào)整籌資責任，德國希望穩(wěn)住附加繳費率，為后續(xù)改革爭取時間。健康財政委員會則將在2026年底提出中長期方案，醫(yī)院布局、門診與住院銜接、醫(yī)療人力和數(shù)字化支付等問題仍待繼續(xù)推進。

（一）支出增長必須服從基金承受能力

改革的基本思路是使醫(yī)療支出增長與醫(yī)保收入增長相匹配：在宏觀上控制總體支出增速，在微觀上通過建立相關(guān)機制判斷具體藥品和服務(wù)是否值得醫(yī)保支付。這有助于短期穩(wěn)定繳費率，但改革成效不能只看賬面節(jié)余，還應考察候診時間、服務(wù)可及性、醫(yī)院財務(wù)狀況和醫(yī)務(wù)人員流動，使基金運行與醫(yī)療質(zhì)量得到同步評估。

（二）基金缺口由多方共同分擔

醫(yī)院、醫(yī)生、藥企、患者、家庭、參保人、雇主、醫(yī)保基金和聯(lián)邦財政都被納入責任結(jié)構(gòu)。多方分擔可避免單一群體承受全部沖擊，但公平性仍取決于負擔是否與支付能力、獲益程度和可控制責任相匹配，以及低收入者、慢性病患者、兒童和照護家庭的保護能否真正落地。

（三）支付決策進一步強調(diào)價值購買

德國原本就對藥品和醫(yī)療技術(shù)開展評價，本輪改革進一步提高了證據(jù)在醫(yī)保支付決策中的作用。支付決策不僅看項目價格，也考察臨床獲益、醫(yī)療必要性和資金使用效果。改革呈現(xiàn)出雙軌驅(qū)動特征：一方面繼續(xù)依賴強力的行政手段控制價格與報酬增幅以實現(xiàn)短期止血；另一方面進一步強化價值購買，通過循證醫(yī)學證據(jù)剔除低價值醫(yī)療，判斷項目是否值得支付。

四

德國改革對我國醫(yī)保治理的啟示

中德兩國在籌資方式和醫(yī)療服務(wù)體系上差異較大，具體政策難以直接移植，但德國強調(diào)基金長期可持續(xù)性的改革思路仍有參考價值。我國職工達到退休年齡并滿足規(guī)定繳費年限后，個人不再繳納基本醫(yī)保費，而老年階段的醫(yī)療需求通常更高。隨著人口老齡化加深，醫(yī)保基金治理需要在保持年度收支平衡的同時，更加關(guān)注未來待遇責任及其代際分擔。

（一）結(jié)合權(quán)責發(fā)生制和中長期精算補充年度收支核算

在人口老齡化、就業(yè)結(jié)構(gòu)和參保結(jié)構(gòu)共同變化的背景下，我國職工醫(yī)保在職退休比已由1998年的4.09∶1降至2025年的2.60∶1，退休參保人員突破1億人。繳費人群相對減少、退休人員增加與人均費用差距疊加，年度結(jié)余已難以完整反映長期壓力。應考慮結(jié)合權(quán)責發(fā)生制和精算，滾動預測未來10年至30年的收入、支出和潛在缺口，并分解人口、工資、就醫(yī)量、價格和新技術(shù)準入的影響，明確將現(xiàn)行職工醫(yī)保會計核算的收付實現(xiàn)制調(diào)整為權(quán)責發(fā)生制，將現(xiàn)有職工醫(yī)保累計結(jié)存，合理區(qū)分當期結(jié)存和中長期預收或中長期應付。

（二）推動宏觀承受能力與微觀支付激勵協(xié)同

我國已經(jīng)建立總額預算、DRG/DIP、門診支付、預算影響分析和質(zhì)量考核等工具，下一步要強化協(xié)同。宏觀上根據(jù)基金收入、人口結(jié)構(gòu)和合理需求確定支出邊界；微觀上通過病種支付、按人頭付費、質(zhì)量評價和特例單議引導效率，并統(tǒng)一監(jiān)測口徑，識別費用在住院、門診、藥品和檢查之間的轉(zhuǎn)移。

（三）把控費重點轉(zhuǎn)向低價值醫(yī)療和不合理數(shù)量增長

在集采改變藥品耗材價格形成機制后，控費重點應更多轉(zhuǎn)向低價值醫(yī)療、重復檢查、不合理住院和異常服務(wù)量。對爭議較大的手術(shù)和高費用項目，可加強第二診療意見、臨床路徑和支付前評估；對創(chuàng)新藥和新技術(shù)，則結(jié)合臨床證據(jù)、真實世界數(shù)據(jù)與基金影響開展綜合價值評價，把節(jié)省的資金留給真正有價值的藥品與服務(wù)。

（四）科學測算重大政策的責任分擔結(jié)構(gòu)

重大醫(yī)保政策不僅要說明能節(jié)省多少，也要回答成本由誰承擔。可同步開展分配影響評估，科學測算財政、基金、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人和患者的成本與收益，并列明低收入者、慢性病患者、兒童和失能人員的保護措施，以及過渡期和動態(tài)評估安排，提高政策透明度與社會可預期性。

（五）短期財務(wù)整頓與長期結(jié)構(gòu)改革同步推進

德國藥品價格凍結(jié)自2010年實施后多次延期，本輪又延至2030年底，說明階段性措施容易形成路徑依賴。我國在繼續(xù)推進集采、DRG/DIP和基金監(jiān)管的同時，也要同步推進門診共濟、省級統(tǒng)籌、長期護理保險、分級診療和數(shù)字化治理，并為改革設(shè)置時間表及質(zhì)量、效率、可及性和患者負擔等指標，避免只用短期節(jié)支衡量成效。

結(jié)束語

醫(yī)保改革要同時處理控制支出與保障必要服務(wù)、分擔責任與保護困難群體、支持真創(chuàng)新與提高資金使用效率三組關(guān)系。基金可持續(xù)不是終點，卻是公平、有效和可及保障的前提。面對在職退休比持續(xù)下降，我國應建立更規(guī)范的中長期精算和未來待遇責任評估，為人口結(jié)構(gòu)變化下的代際支付義務(wù)提前準備。

如需了解本輪改革的具體法律條款，可點擊文末“閱讀原文”，查看德國《法定醫(yī)療保險繳費率穩(wěn)定法》議會最終通過文本。

作者 | 冉明東 宋麗夢

來源 | 湖北省醫(yī)療保障改革發(fā)展研究院

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛