上海
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支架放完了，血流卻慢了。
作為一名心內科介入醫生，你最害怕的場景是什么？是半夜急診被叫醒？是造影導管怎么也找不到靶血管？還是支架放下去那一刻，血流突然沒了？
今天要分享的這個病例，來自重慶醫科大學附屬第一醫院蒲鵬老師的真實臨床實踐。一位85歲男性，“突發胸痛16小時”入院。下壁STEMI，Killip 1級。緊急冠脈造影——問題來了：哪支才是罪犯血管？
第一關：罪犯血管，究竟在哪？
這位患者首次造影，術者嘗試開通回旋支——未成功?；仡櫴追菪碾妶D：下壁導聯ST段有回落，前壁導聯壓低消失。怎么辦？是繼續嘗試右冠，還是放棄右冠再次挑戰回旋支？
這里涉及下壁STEMI罪犯血管鑒別的核心心電圖邏輯。ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者，罪犯血管多為右冠狀動脈；而ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者，罪犯血管多為回旋支。另有研究顯示，V5或V6導聯ST段抬高≥0.1mV對于判斷回旋支為罪犯血管具有高度特異性。
此外，I、aVL導聯ST段下移多見于右冠閉塞，而I、aVL無下移或抬高則多提示回旋支閉塞。胸前導聯V1-V3明顯ST段壓低也提示回旋支病變可能性大。
術者最終判斷：回旋支為罪犯血管，決定再次挑戰回旋支。
第二關：意外，總在你想不到的時候發生
介入手術最怕什么？怕的是你剛覺得一切盡在掌握，意外就來了。
再次干預回旋支過程中，患者再次出現胸悶，心電監護顯示ST段壓低。復查造影——前降支血流欠佳。
視頻1
視頻2
微血栓脫落？前降支損傷？還是其他原因？
PCI術后出現“慢血流”或“無復流”現象并不少見，尤其在急性心肌梗死急診PCI中。其機制可能涉及微血管梗阻、遠端栓塞、再灌注損傷等多種因素。術者當機立斷：給予升壓、補液等措施，再次復查造影。
這次患者術后會如何？ 造影圖像如何解讀和反復推敲？ 掃描下方二維碼，觀看完整內容，蒲鵬教授通過這個真實的臨床案例，呈現的不僅是“某位患者的治療過程”，更是一整套臨床決策的思維框架！
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責任編輯：銀子
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