64歲女性乏力健忘總摔跤，既不是腦血管病也不是“老了”，而是……

來(lái)源 | 醫(yī)脈通神經(jīng)科

多發(fā)性硬化（MS）傳統(tǒng)上被認(rèn)為是中青年群體的疾病，但約5%~10%的MS患者在50歲以后才首次確診，稱為晚發(fā)型多發(fā)性硬化（LOMS）。隨著人口老齡化和MS患者預(yù)期壽命延長(zhǎng)，目前超過(guò)一半的MS患者年齡≥50歲。LOMS的臨床表現(xiàn)往往不典型，易與腦血管病、腫瘤等混淆，診斷面臨更大挑戰(zhàn)。

本文報(bào)道一例64歲女性，以進(jìn)行性乏力、記憶改變和反復(fù)跌倒為主要表現(xiàn)，頭顱MRI示幕上白質(zhì)多發(fā)FLAIR高信號(hào)病灶，部分呈開環(huán)強(qiáng)化。經(jīng)逐層排查，腦活檢明確為急性脫髓鞘病變，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性及7T MRI中央靜脈征最終確診為L(zhǎng)OMS。

PART.01 病例呈現(xiàn)

患者女性，64歲，既往體健。就診前3周出現(xiàn)乏力。1周后乏力加重，至外院急診查體及實(shí)驗(yàn)室檢查均正常，萊姆病抗體陰性，頭顱CT未見異常，予出院隨訪。

次日患者訴乏力、入睡困難、記憶力下降，考慮焦慮可能，予艾司西酞普蘭和雷美替胺治療。

4天前，患者出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，再次急診。訴行走時(shí)“失去平衡感”，注意力難以集中。查體：指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)確但緩慢，計(jì)算能力下降。步態(tài)謹(jǐn)慎，可獨(dú)立行走。血沉7mm/h，C反應(yīng)蛋白1.2mg/L。頭顱CT示雙側(cè)皮層下白質(zhì)散在低密度灶。

入院當(dāng)日，頭顱MRI示幕上白質(zhì)多發(fā)FLAIR高信號(hào)病灶，多數(shù)病灶呈中央T2/FLAIR高信號(hào)伴T2低信號(hào)環(huán)及輕度水腫，增強(qiáng)后呈閉環(huán)強(qiáng)化，部分呈開環(huán)強(qiáng)化（開放側(cè)朝向皮層），無(wú)彌散受限。

至本院急診，訴持續(xù)乏力，行走不穩(wěn)，近幾日已有兩次跌倒，傍晚找詞困難。查體：血壓153/73mmHg，心率50次/分。神清，輕微注意力不集中，無(wú)法完成“100減7”計(jì)算。言語(yǔ)流利。左臂上舉輕微偏向，右腿輕度無(wú)力，可獨(dú)立行走。余查體正常。

患者既往史：高血壓、甲狀腺功能減退、糖尿病前期、肥胖、BRCA2基因陽(yáng)性。13年前行闌尾切除術(shù)，5年前行預(yù)防性卵巢切除術(shù)。母親有抑郁及卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌病史，BRCA2基因檢測(cè)陽(yáng)性；祖母有乳腺癌病史。

腦活檢示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，髓鞘脫失而軸索相對(duì)保留，符合急性脫髓鞘病變；MOG IgG和AQP4抗體均陰性；腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性（8條腦脊液特異性區(qū)帶）；7T MRI示多數(shù)病灶中央靜脈征。

最終診斷：LOMS。

PART.02 LOMS的臨床特征

• 臨床病程更重、殘疾累積更快

LOMS與成人起病MS的臨床表現(xiàn)存在顯著差異。LOMS患者更常以運(yùn)動(dòng)癥狀起病，原發(fā)進(jìn)展型MS的比例更高。同時(shí)，LOMS患者達(dá)到EDSS 4和EDSS 6等殘疾里程碑的時(shí)間更短，轉(zhuǎn)化為繼發(fā)進(jìn)展型MS的風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生獨(dú)立于復(fù)發(fā)活動(dòng)的進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。

• 認(rèn)知障礙更為突出

LOMS患者更常報(bào)告認(rèn)知障礙和疲勞作為首發(fā)癥狀，認(rèn)知損害以信息處理速度、執(zhí)行功能和語(yǔ)言學(xué)習(xí)受損為主，與阿爾茨海默病的記憶障礙模式明顯不同。這一差異有助于臨床初步鑒別。

• 影像學(xué)特征：更高病灶負(fù)荷，更少?gòu)?qiáng)化

LOMS的影像學(xué)表現(xiàn)為T2病灶負(fù)荷更高，但釓增強(qiáng)病灶更少，炎癥活動(dòng)相對(duì)不活躍，但組織損傷負(fù)擔(dān)更重。

PART.03 為何LOMS容易被誤診？

• 臨床表現(xiàn)不典型

LOMS患者的認(rèn)知下降和步態(tài)障礙常被歸因于腦小血管病，乏力被歸因于衰老，肢體無(wú)力被歸因于骨關(guān)節(jié)疾病。約40%的LOMS表現(xiàn)為進(jìn)展型病程，而缺乏典型的復(fù)發(fā)-緩解模式，進(jìn)一步增加了識(shí)別難度。診斷通常需要脊髓成像和腦脊液分析等額外檢查才能明確。

• 影像學(xué)線索

開環(huán)征是脫髓鞘疾病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，表現(xiàn)為增強(qiáng)序列上不完整的環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)的開口指向灰質(zhì)側(cè)。開環(huán)征的出現(xiàn)，往往提示MS而非其他白質(zhì)病變。

中央靜脈征是指白質(zhì)病灶中心可見一條細(xì)小靜脈穿行，在梯度回波或SWI序列上表現(xiàn)為中心低信號(hào)，已成為MS的高特異性影像標(biāo)志物。2024年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)已將中央靜脈征和順磁性邊緣病變（PRL）納入，在不完全符合傳統(tǒng)空間播散標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可提高診斷特異性。本病例在7T MRI上明確顯示中央靜脈征，為確診提供了關(guān)鍵支持。

MS可在老年人群中以腫瘤樣脫髓鞘病變形式起病。約1%的MS在60歲以上首次診斷。LOMS更常見于女性，運(yùn)動(dòng)受累更廣泛，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)老年患者出現(xiàn)多灶性白質(zhì)病變、開環(huán)強(qiáng)化、病灶占位效應(yīng)不明顯時(shí)，MS應(yīng)納入鑒別診斷，而非僅憑年齡將其排除。

影像學(xué)方面，開環(huán)強(qiáng)化征是鑒別脫髓鞘病變與腦腫瘤的重要線索。開環(huán)征對(duì)鑒別兩者的特異性超過(guò)95%，影像診斷不可忽視。此外，7T MRI顯示的中央靜脈征是MS的特異性影像標(biāo)志，對(duì)診斷困難的病例具有重要價(jià)值。

病理診斷方面，當(dāng)臨床和影像學(xué)無(wú)法明確診斷時(shí)，腦活檢是重要的診斷手段。研究顯示，約60%的神經(jīng)系統(tǒng)診斷不明患者可通過(guò)腦活檢獲得明確診斷，約77%因此改變治療方案。本例正是在多學(xué)科討論后果斷行腦活檢，才最終明確了診斷方向。

需要指出的是，患者年齡會(huì)增加治療決策的復(fù)雜性。老年患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加，合并癥更常見，需在治療選擇時(shí)綜合權(quán)衡，進(jìn)行個(gè)體化治療。

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責(zé)編｜Atai

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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