醫(yī)防融合案例丨糖尿病眼健康全程管理基層創(chuàng)新實踐

供稿單位：上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

作 者：顧曉青 俞英 秦萌 陳梅梅

摘要

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病高發(fā)且可致盲的并發(fā)癥，基層早篩、全周期共管是防盲的關(guān)鍵。本文圍繞轄區(qū)糖尿病眼健康全程管理創(chuàng)新實踐展開。該中心依托視覺健康智能管理中心（VIMC）構(gòu)建“篩-診-治-康-訪” 全程管理體系，對在冊3416名糖尿病患者開展AI眼底篩查，3-5分鐘即可完成無創(chuàng)檢查與智能判讀，快速甄別高危人群并納入專項管理，同步落實血糖調(diào)控、中醫(yī)護眼等綜合干預；聯(lián)動市級眼科專家，前置診療方案，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。項目實施后，眼底篩查覆蓋廣度持續(xù)拓寬，高危人群干預管理實現(xiàn)全面覆蓋，慢病綜合管控成效穩(wěn)步提升。該實踐成效突出，有效推進醫(yī)防融合、補齊基層眼病診療短板，充分彰顯數(shù)字化智能工具在基層慢病并發(fā)癥早篩早治的兜底支撐價值。

一、機構(gòu)介紹

上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為區(qū)域分級診療體系的基層前端機構(gòu)，承擔轄區(qū)常見病診療、慢病篩查、居民健康管理、重癥初步處置與轉(zhuǎn)診等核心職能。中心落實國家慢病綜合防控工作部署，聚焦糖尿病視網(wǎng)膜病變高致盲風險防控需求，配齊視覺健康智能管理中心全套篩查設(shè)備，夯實慢病并發(fā)癥診療硬件基礎(chǔ)，持續(xù)強化醫(yī)護眼底篩查、慢病共管專業(yè)能力。同時聯(lián)動市級眼病防治機構(gòu)、上級醫(yī)院構(gòu)建上下協(xié)同診療與雙向轉(zhuǎn)診機制，為轄區(qū)在冊糖尿病患者筑牢眼底病變早防早治基層生命健康防線。

二、問題分析

“醫(yī)生，我最近看東西有點模糊，幫我做個眼底檢查吧！”在上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，65歲的糖尿病患者張阿姨主動來到家庭醫(yī)生門診，提出進行眼底篩查。通過中心視覺健康智能管理中心（VIMC）的一站式服務(wù)，僅需3至5分鐘，AI智能判讀的標準化眼底報告便送到她手中。家庭醫(yī)生現(xiàn)場解讀報告、評估風險，隨即為她預約了社區(qū)眼科專病門診。張阿姨的主動“求檢”，正是該中心推動糖尿病患者眼健康管理從“被動治療”走向“主動篩查”的生動縮影。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，也是成年人主要致盲性眼病，具有發(fā)病隱匿、早期無癥狀、損傷不可逆等特點。病程超過10年的患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率超過50%，早期篩查可使致盲風險降低60%以上。

但此前社區(qū)眼科服務(wù)能力薄弱、缺少眼科專科力量，無便捷的眼底篩查配套條件，糖尿病眼底篩查覆蓋率長期偏低，多數(shù)患者出現(xiàn)視力受損后才就醫(yī)，錯過最佳干預窗口期；同時患者對眼健康認知不足、篩查依從性較差，普遍將視物模糊簡單歸為老花眼，主動篩查意愿薄弱。此外服務(wù)鏈條割裂，篩查、評估、干預、轉(zhuǎn)診、康復各環(huán)節(jié)銜接不暢，醫(yī)防融合落地不到位，存在“重治療、輕預防”的普遍現(xiàn)象。上述多重痛點，嚴重制約糖尿病患者全生命周期健康管理質(zhì)量提升。

三、方案設(shè)計

中心立足醫(yī)防融合、數(shù)智賦能、全專結(jié)合、中西醫(yī)協(xié)同四大理念，依托 VIMC 視覺健康智能管理中心資源，創(chuàng)新設(shè)計 “一智支撐、一隊閉環(huán)、一策精準、一鍵快篩、一網(wǎng)聯(lián)動、一體中醫(yī)、一鏈質(zhì)控” 七大管理體系，將糖尿病眼底篩查嵌入慢病常態(tài)化管理流程，打通從篩查到康復的全服務(wù)鏈條，實現(xiàn)高危人群早篩查、早干預、早轉(zhuǎn)診。整體方案借助 AI 智能設(shè)備補齊基層技術(shù)短板，依靠專科聯(lián)盟補齊專家資源短板，依托中醫(yī)藥特色補齊康復服務(wù)短板，通過三級質(zhì)控機制保障落地實效。

四、實施過程

（一）一智支撐：數(shù)智賦能夯實服務(wù)基礎(chǔ)

中心配備電腦眼底照相儀、裂隙燈等專業(yè)設(shè)備，搭載AI眼底視網(wǎng)膜閱片輔助診斷系統(tǒng)，提供免散瞳、無創(chuàng)、一站式篩查，3至5分鐘完成眼底拍照、AI智能判讀、報告出具全流程。同時慢病支持中心配備精準血壓、血糖監(jiān)測儀、慢阻肺篩查儀、AI語音智慧隨訪亭等設(shè)備，監(jiān)測數(shù)據(jù)自動同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、居民電子健康檔案和慢病管理平臺，實現(xiàn)慢病檔案與眼健康檔案100%互聯(lián)互通，一人一檔、動態(tài)更新。這套數(shù)字化智底座，為患者全程健康管理提供穩(wěn)定可靠的數(shù)據(jù)支撐。

（二）一隊閉環(huán)：醫(yī)防融合健全工作機制

創(chuàng)新組建“1名眼科家庭醫(yī)生+1名家醫(yī)秘書+1名公衛(wèi)醫(yī)生+1名健康助手”的“1+3”一體化工作小組。家庭醫(yī)生負責精準評估與分級管理，家醫(yī)秘書負責建檔與篩查銜接，公衛(wèi)醫(yī)師完成檢查操作、AI閱片，健康助手全程引導服務(wù)，形成“篩查—評估—診治—康復—隨訪”完整服務(wù)閉環(huán)。該機制有效破解了基層醫(yī)護人員分工模糊、協(xié)同配合不暢的問題。

（三）一策精準：高危人群強化關(guān)口前移

針對糖尿病病程≥10年、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%等高危人群，動態(tài)開展眼底基線評估，建立專項高危管理臺賬；為患者定制個性化干預方案，融入低升糖指數(shù)膳食、護眼營養(yǎng)素補充、八段錦、目竅保健功、規(guī)律血糖監(jiān)測等多項干預措施；通過定期隨訪和常態(tài)化健康宣教強化患者自我管理，做到早期干預、延緩病變發(fā)生。該精準管理策略將有限的基層醫(yī)療資源集中投向高風險人群，大幅提升健康管理效率。

（四）一鍵快篩：智能篩查實現(xiàn)早防早控

將眼底照相和AI眼底篩查納入糖尿病重點人群必檢項目，與常規(guī)慢病風險篩查同步開展。依托AI快速判讀優(yōu)勢，現(xiàn)場出具標準化檢查報告，一旦檢出可疑或陽性結(jié)果，即刻啟動分級干預流程，徹底扭轉(zhuǎn)眼底病變發(fā)現(xiàn)滯后、干預不及時的局面。AI技術(shù)落地后，眼底篩查由“人工主導”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g(shù)賦能”，顯著降低基層操作門檻。

（五）一網(wǎng)聯(lián)動：全專協(xié)同打通上下通道

聯(lián)合上海市眼病防治中心、區(qū)中心醫(yī)院眼科共建眼病專病聯(lián)盟。上級眼科專家定期駐點坐診、復核AI閱片結(jié)果、會診疑難病例；開通“社區(qū)篩查—專家復核—雙向轉(zhuǎn)診—社區(qū)康復”綠色服務(wù)通道；專家同步開展現(xiàn)場教學帶教，持續(xù)提升基層醫(yī)護眼病診療能力；推動血糖管控與眼底病變防治一體化、多病同步共管。這套聯(lián)動機制，有效彌補基層專科診療能力不足的短板。

（六）一體中醫(yī)：中西協(xié)同凸顯特色優(yōu)勢

依托中醫(yī)閣、名中醫(yī)工作室，將中醫(yī)藥適宜技術(shù)融入眼健康管理全流程。針對眼底檢查異常患者開具個體化護眼中藥協(xié)定方，提供眼部穴位貼敷、中藥熏蒸、針灸等非藥物療法；結(jié)合復查結(jié)果動態(tài)調(diào)整中醫(yī)藥干預方案，輔以護眼代茶飲、情志疏導；術(shù)后及穩(wěn)定期提供中藥調(diào)理、傳統(tǒng)功法康復指導，構(gòu)建中西醫(yī)協(xié)同的長效管理模式。中醫(yī)藥的早期介入，充分凸顯“防—治—康”一體化的特色優(yōu)勢。

（七）一鏈質(zhì)控：三級監(jiān)管保障服務(wù)質(zhì)量

構(gòu)建三級質(zhì)控體系：一級質(zhì)控為每日全覆蓋自查復核，二級質(zhì)控每月不少于50%病例抽樣復核，三級質(zhì)控每季度由中心開展全面督導檢查。重點緊盯篩查覆蓋率、健康信息完整率、異常病例隨訪率、轉(zhuǎn)診到位率等核心考核指標，質(zhì)控結(jié)果直接與績效考核掛鉤，發(fā)現(xiàn)問題閉環(huán)整改、層層壓實責任，保障各項服務(wù)規(guī)范落地、慢病管理落實到位。這套完整質(zhì)控鏈條，為特色管理模式長效可持續(xù)運行提供制度保障。

五、效果評估

（一）目標人群服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量雙提升

糖尿病患者眼底篩查率從 54.1% 提升至 89.6%，篩查異常病例干預響應(yīng)時長由 5.2 個工作日縮短至 1.8 個工作日，高危人群干預覆蓋率達 85% 以上。專項隨訪覆蓋率從 42.3% 提升至 86.8%，患者隨訪依從性由 41.5% 提升至 79.2%。糖尿病規(guī)范管理率從 83.6% 提升至 94.1%，糖化血紅蛋白達標率提升 12.4 個百分點，血壓、血糖雙達標率持續(xù)改善。眼底異常規(guī)范管理率、轉(zhuǎn)診到位率、跟蹤隨訪率均達到市級質(zhì)控標準。

（二）患者服務(wù)評價與獲得感顯著提高

居民可享受一站式眼底篩查、專家診療、中醫(yī)康復一體化服務(wù)，就醫(yī)流程更便捷、病變干預更及時，群眾對眼健康與慢病融合管理服務(wù)滿意度達 98% 以上，視力損傷、致盲風險大幅下降，患者生活質(zhì)量明顯改善。典型案例：2 型糖尿病病史 8 年的張阿姨，經(jīng) VIMC 系統(tǒng)早篩確診 Ⅰ 期糖尿病視網(wǎng)膜病變，通過多學科聯(lián)合共管、精準對癥治療與長期規(guī)范隨訪，糖化血紅蛋白持續(xù)穩(wěn)定達標，眼底出血、水腫癥狀逐步消退，視力維持在良好水平。

（三）社區(qū)公共衛(wèi)生與眼科專科能級大幅躍升

中心打造 “全科 + 公衛(wèi) + 眼科 + 中醫(yī)” 復合型慢病眼健康管理團隊，建成標準化社區(qū)視覺健康管理中心，常態(tài)化開設(shè)眼科專病門診，形成全專協(xié)同、中西醫(yī)結(jié)合的特色服務(wù)模式。中心現(xiàn)為市級慢病支持中心試點、多所高校基層醫(yī)學教學基地，臨床帶教與人才儲備能力持續(xù)增強。

（四）品牌示范與榮譽成果豐碩

中心先后獲評上海市首批視覺健康智慧管理（VIMC）五星級示范單位、上海市優(yōu)秀慢病健康管理中心、上海首家 WONCA 實踐認證機構(gòu)、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、WHO 健康促進單位、上海市文明單位等多項榮譽。糖尿病眼健康管理模式已成為全市醫(yī)防融合、慢病并發(fā)癥早防早治領(lǐng)域可復制、可推廣的標桿范例。

六、思考與討論

中心將持續(xù)依托 VIMC 智慧管理平臺，完善市—區(qū)—社區(qū)三級眼病診療聯(lián)動機制，擴大上級專家駐點服務(wù)覆蓋范圍；力爭 2026 年轄區(qū)糖尿病患者眼底篩查覆蓋率突破 90%，實現(xiàn)高危人群干預全覆蓋；深化 AI 技術(shù)在病變風險預警、干預效果動態(tài)評估中的應(yīng)用，持續(xù)加強家醫(yī)團隊專業(yè)能力培訓；不斷優(yōu)化中西醫(yī)協(xié)同診療管理模式，打造一套可復制、可推廣、可量化考核的基層慢病眼病標準化管理樣板，切實守護糖尿病患者全生命周期眼健康。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲