【快速抗抑郁】深度拆解：哪些因素真正影響加速TMS的療效？（上）

引言：加速TMS療效異質性之謎

采用不同的加速刺激方案，患者之間的療效可能差距較大。即便同樣的線圈、同樣的靶點與強度、同樣的30次療程——為何有人走出了重度抑郁的陰霾，有人卻幾乎毫無起色？在近期一項回顧性研究中，64名受試者在接受完全一致的治療方案后，抑郁癥狀的改善程度天差地別（下圖）[1]。

圖1 同一治療方案不同患者治療前后HAM-D分數

為何同一治療方案在不同個體間會產生如此懸殊的療效差異？ 這一現象引出了一個根本性問題：是什么在導致加速TMS療效的巨大差異？劑量是否對療效有影響？是fMRI導航不可或缺，還是刺激參數的微小差異在放大效果？是靶點選擇決定了療效上限，還是患者特征才是最終的決定因素？

基于全球加速TMS研究的最新證據，結合中國13家醫療機構的真實世界調研數據，小編將從導航技術、刺激參數、靶點策略和患者特征幾個維度，系統拆解影響加速TMS療效的關鍵因素。

結構像定位 VS 功能像定位

斯坦福療法（SNT）的核心創新之一是使用靜息態fMRI為每位患者計算左側DLPFC中與膝下前扣帶回（sgACC）功能連接最強的亞區作為刺激靶點[2]。這一做法的理論基礎源于Fox等2012年的里程碑研究：DLPFC-sgACC功能連接的強度與rTMS抗抑郁療效顯著負相關[3]。

然而，fMRI是否是實現精準靶點定位的必要條件？

Fitzgerald等早在2009年就指出，TMS靶點定位的個體差異主要來源于顱骨厚度、腦溝形態等解剖因素，這些完全可以通過結構像MRI加以校正[4]。結構像MRI（T1加權像三維重建）利用解剖標志配準，可精確識別中央溝、DLPFC等關鍵腦區邊界，誤差可控制在2~3mm以內。

Cash等2021年在JAMA Psychiatry發表的RCT進一步證實，即使采用較簡化的功能連接引導定位，其臨床療效并不顯著優于結構導航定位[5]。2026年發表的SNT真實世界多中心研究也顯示，在混合使用fMRI和結構MRI導航的真實臨床環境中，總體療效依然可觀，提示結構MRI導航可能是充分條件[6]。

在中國調研的13家機構全部使用 MRI（結構像）導航。這些機構均反饋加速方案有效，未見因導航方式導致的療效顯著劣勢。李寶娟等使用「MRI導航的SNT」在Translational Psychiatry發表的研究也取得了滿意的自殺意念響應率[7]。

結論：結構像MRI導航可能足以支撐SNT級別的精準治療，fMRI的功能連接引導更多是「錦上添花」而非「必要條件」。這一發現對于降低加速TMS的技術門檻具有重大意義——絕大多數二級及以上醫院均配備MRI設備，但fMRI需要更高場強設備和專門功能序列。

大劑量 VS 精準性

近期發表在 JAMA Psychiatry 上的一項RCT實驗對比了頭皮體表定位（無個體化影像導航）與腦功能連接精準導航兩種大劑量 aTMS 方案。治療第5天、治療后1周兩組療效無顯著性差異，治療后1個月無影像導航的頭皮定位方案對難治性抑郁仍有一定療效，應答率 60%；但療效顯著弱于影像導航組，后者抑郁改善幅度、應答率（80%）均明顯更高，組間差異有統計學意義。兩種定位靶點存在明顯空間偏差，頭皮體表定位無法匹配個體化最優刺激位點[8]。

圖2 文章信息

結論：短期內（5天治療完，及治療完1周），兩組療效一致，主要考慮是由大劑量帶來的；較長期（治療完后1個月），精準導航組療效更優，考慮精準導航可帶來更佳療效。

刺激參數：劑量、密度與時機——

哪些是「硬約束」，哪些是「可變量」？

加速TMS的參數空間很大：脈沖次數（600~1800/次）、日治療次數（2~10次/天）、間隔時間（10~60分鐘）、總治療天數（1~10天）、總脈沖數（18,000~90,000）——每個維度上都存在大量排列組合。哪些參數的變化會顯著影響療效，哪些則相對寬容？這是臨床轉化中最緊迫的實操問題。

日治療次數：10次是否必要？

這是一個極具實操價值的問題。SNT原始方案每日10次意味著單臺設備每天只能服務1名患者、操作人員全天候集中工作——在許多臨床環境中不可持續。

中國調研提供了重要的現實參照：上海某醫院采用每日4~6次（累計30次），反饋約12~15次起效；四川某醫院采用每日3~8次彈性方案，反饋約15次起效；山東某醫院采用每日8次雙靶點方案，反饋效果可能優于10次單靶點。這些數據雖非嚴格對照研究，但一致指向一個結論：每日8~10次并非療效的必要條件。

2026年發表的5x5方案（每日5次x5天）與常規方案比較研究也提供了循證支持[9]。NSAS工作坊綜述基于現有文獻的Meta分析初步結論認為，總脈沖數可能比日治療次數更重要[10]。這意味著：分散在更多天數的較低密度方案，可能累積出與高密度方案相似的療效。

刺激間隔：50分鐘還是30分鐘？

SNT原始方案將刺激間隔設為50分鐘——主要基于iTBS后突觸可塑性效應的半衰期估算，以及避免過度興奮性毒性。中國調研中，寧波某醫院將間隔縮短至約30分鐘，未報道安全性問題。

從神經元可塑性理論出發，間隔時間的優化可能對療效產生中等程度的影響：過短的間隔可能導致突觸后鈣離子累積過多，觸發長時程抑制（LTD）而非長時程增強（LTP）；過長的間隔則可能讓可塑性窗口關閉，削弱累積效應。Abraham和Bear的元可塑性理論提示，最優間隔可能在30~60分鐘之間[11]。

總脈沖數：越多越好？

傳統rTMS一個標準療程總脈沖數約20,000~30,000。SNT將其提升至90,000。但從現有Meta分析來看，總脈沖數與療效之間存在劑量-反應關系，但并非簡單的線性遞增——可能存在一個「天花板效應」。

2019年發表的加速TMS系統綜述和Meta分析顯示，總脈沖數超過50,000后，額外增加的療效收益趨于平緩[12]。2026年Pettorruso等的Meta回歸分析進一步印證了這一觀察[13]。一個合理的假設是：對于大多數患者，50,000~60,000總脈沖可能是性價比最優區間；將總脈沖推至90,000可能使部分低反應者獲益，但對總體療效的提升幅度有限。

iTBS VS cTBS

趙浩洋等2024年在Biological Psychiatry發表的44例患者研究直接比較了加速iTBS與加速cTBS：cTBS在第1周對自殺意念和焦慮癥狀的改善更快，但抗抑郁總效果大體相當[14]。這一發現背后的機制被車先偉等2025年的TMS-EEG研究所揭示：兩種刺激模式均可恢復額頂網絡異常興奮性，但作用路徑可能存在差異[15]。

Li Z等2026年的系統綜述整合了iTBS與cTBS在抑郁癥和雙相抑郁中的療效對比，結論是兩者有效性相當，選擇更多取決于臨床特征[16]。從實踐角度看，iTBS因單次治療僅需3分鐘（cTBS約40秒，但cTBS是抑制性刺激），在高密度加速方案中可能更具操作性優勢。

刺激參數小結

現有證據支持以下初步判斷：

靶點策略和患者特征對加速TMS療效影響將在下期探討，敬請期待！

撰文：吳玉蓮

審核：堯利書

編輯：馬睿琦

參考文獻：

[1] Moleón-Ruiz M, Rodriguez-Jimenez R, et al. Enhanced Bilateral Accelerated Theta Burst Stimulation for Comorbid Anxiety and Depressive Disorders: The Seville Protocol. Alpha Psychiatry, 2025.

[2] van Rooij SJH, Arulpragasam AR, McDonald WM, et al. Accelerated TMS — moving quickly into the future of depression treatment. Neuropsychopharmacology, 2024, 49(1): 128-137.

[3] Fox MD, Buckner RL, White MP, et al. Efficacy of transcranial magnetic stimulation targets for depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biological Psychiatry, 2012, 72(8): 595-603.

[4] Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, et al. A randomized trial of rTMS targeted with MRI based neuro-navigation in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology, 2009, 34(5): 1255-1262.

[5] Cash RFH, Cocchi L, Lv J, et al. Functional connectivity-guided rTMS for depression: A randomized controlled trial. JAMA Psychiatry, 2021, 78(4): 361-371.

[6] Raj K, et al. Real-world evidence of SAINT effectiveness in a heterogenous clinical population. Journal of Mood and Anxiety Disorders, 2026.

[7] Li BJ, et al. Targeting suicidal ideation in major depressive disorder with MRI-navigated Stanford accelerated intelligent neuromodulation therapy. Translational Psychiatry, 2024.

[8] Taylor SF, et al. Connectivity- vs Scalp-Based Targeting of Accelerated Transcranial Magnetic Stimulation for Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2026.

[9] Gutman D, et al. Efficacy of 5x5 accelerated versus conventional repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treatment-resistant depression. Journal of Affective Disorders, 2026.

[10] Caffrey M, Hanlon CA, O'Reardon JP, et al. Accelerating the therapeutic effects of non-invasive brain stimulation: A NSAS challenge workshop. Brain Stimulation, 2026.

[11] Abraham WC, Bear MF. Metaplasticity: the plasticity of synaptic plasticity. Trends in Neurosciences, 1996, 19(4): 126-130.

[12] Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Accelerated TMS for Depression: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 2019, 273: 770-781.

[13] Pettorruso M, et al. Meta-regression insights for optimizing accelerated neuromodulation protocols. Journal of Psychiatric Research, 2026, 192: 289-295.

[14] Zhao HY, et al. Comparisons of accelerated continuous and intermittent theta burst stimulation for treatment-resistant depression and suicidal ideation. Biological Psychiatry, 2024, 96(1): 26-33.

[15] Che XW, et al. Frontoparietal network mediates the antidepressant effects of accelerated iTBS and cTBS: TMS-EEG study. Cell Reports Medicine, 2025.

[16] Li Z, et al. Efficacy and safety of iTBS versus cTBS for major depressive disorder and bipolar depression: a systematic review. Frontiers in Psychiatry, 2026.

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