醫保對高齡患者設置個人“自付封頂”？國家醫保局：目前尚不支持

基本醫保能否對高齡患者設置個人自付比例上限？國家醫保局對此表示，無論從基金運行情況、醫療服務提供、群眾看病需求看，目前尚不支持我國基本醫保設置高齡患者“自付封頂”，以免影響更廣大參保人的待遇保障水平。

據國家醫保局網站消息，國家醫保局日前發布對十四屆全國人大四次會議第2945號建議的答復。

關于對高齡患者控制自付比例，答復介紹，國家醫保局堅持盡力而為、量力而行，統籌考慮醫保基金承擔能力、制度可持續性，建成了基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負，穩步提高醫保待遇水平，拓展醫療保障內涵，降低群眾就醫負擔。

“基本醫保的核心定位是保基本、兜底線、促公平，通過設置起付線和按比例報銷等方式，體現醫保和個人的責任共擔，既保障參保人的基本醫療需求，又避免了福利過度，確保制度穩定可持續。”國家醫保局在答復中表示。

答復介紹，對參保人設置個人自付比例上限，即"自付封頂”是一些發達國家醫療保險的制度設計，日本曾經對70歲以上老年人實行免費醫療，但由此帶來了醫療需求的過度釋放和費用過快增長，對政府財政資金帶來了巨大壓力。

國家醫保局表示，考慮到目前我國基本醫保人均籌資水平還不高，居民醫保全國平均約1000元/人，職工醫保退休不繳費，腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病患者人群較多，醫療服務需求持續增長等現實情況，基本醫保基金當期運行一直處于“緊平衡"。因此，無論從基金運行情況、醫療服務提供、群眾看病需求看，目前尚不支持我國基本醫保設置高齡患者“自付封頂”，以免影響更廣大參保人的待遇保障水平。

不過，國家醫保局也表示，做好高齡慢性病患者醫療保障，是積極應對人口老齡化的重要舉措。下一步，該局將立足我國國情，繼續開展以按病種付費為主的支付方式改革，統籌推進醫保支付與醫療服務體系發展相適應，充分考慮老年患者多病共存等診療實際，完善分組方案和付費技術。同時強化部門協同，在保障基本醫保基金安全可持續的同時，提升高齡患者就醫獲得感，為健康中國建設提供有力支撐。

第一財經此前報道，個人自付封頂線機制是設置個人自費的最高限額，減輕個人在醫療費用上的經濟負擔。這種機制有助于防止因病致貧、因病返貧的情況發生。目前我國一些地方針對困難群體實施了個人自付封頂的政策。

報道介紹，上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，建立個人自付封頂線是減輕參保者個人費用負擔的有效措施，目前我國的醫保制度中普遍設有醫保給付封頂線，而發達國家設立的是個人自付封頂線。全國人大代表、中國社會保障學會會長鄭功成在接受采訪時建議，將當前醫保基金支付封頂制轉向個人自付醫療費用封頂制。即無論醫療費用是多少，個人負擔的比例都可以控制在30%或20%或10%以內，讓參保人有穩定的醫保預期。

2026年全國兩會期間，中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇對界面新聞介紹，“個人自付封頂”是目前歐美發達國家醫保制度的通行做法。目前，我國多地區也在探索個人自付封頂線制度，其主要困難表現在基金收支支付壓力較大、自付范圍界定模糊、按人群收入精準劃分難、易引發過度醫療、經辦工作量加大等等。

“未來可以嘗試優先納入罕見病等高負擔群體、按基金結余量選擇試點地區、有步驟地降低自付比例、落實分級診療、積極發展商業保險等等措施。”婁宇說。