和三甲醫(yī)院醫(yī)生聊了聊集采這件事

　　商業(yè)漫談

　　Jane's interview

　　「我當(dāng)然想做一個好醫(yī)生了。」

　　文 | 衛(wèi)詩婕

　　本期思考伙伴｜S 醫(yī)生（北京市某三甲醫(yī)院主治醫(yī)師）

　　「麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉」。

　　這是農(nóng)歷蛇年春節(jié)前，來自上海瑞金醫(yī)院的普外科主任鄭民華在接受財新采訪時，形容集采藥藥效不穩(wěn)，講到的一句話。

　　這句話迅速成為各大媒體的標(biāo)題，并在互聯(lián)網(wǎng)平臺上被熱議。就在幾天前，醫(yī)保藥監(jiān)局首次回應(yīng)了這一說法，這條新聞再次登上微博熱搜。

　　我在熱搜當(dāng)天邀請了某三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師 S 醫(yī)生，錄制了一期訪談。

　　這期內(nèi)容不僅包含著一線醫(yī)生在臨床中所遇到的各類集采藥品、器材、報銷制度的實踐挑戰(zhàn)，也涉及過去醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中的商業(yè)生態(tài)是如何被徹底打破，而這一切，對于普通公民而言，意味著哪些權(quán)利的獲得與喪失。

　　進(jìn)入正題之前，我想先推薦一部劇。

　　2019年，香港上映了一部以醫(yī)療改革為題材的電視劇《白色強(qiáng)人》——這部醫(yī)改劇的核心主題詞是角力與平衡：一場改革中，各方利益糾纏、博弈，復(fù)雜性盡顯。

　　劇中構(gòu)建了兩個醫(yī)生角色。

　　一個是絕對的正面角色唐明（馬國明飾演），典型的「良心醫(yī)生」畫像：身為醫(yī)生，一心捍衛(wèi)公立醫(yī)療的公益性，反對私有化改革；

　　另一個是亦正亦邪的「偽反派」醫(yī)生 YT（郭晉安飾演），心懷一定的政治野心，推動改革的背后亦有私心；

　　兩個角色實際上是理想化與現(xiàn)實派的縮影與纏斗。

　　正如我們今天所聊到的醫(yī)改話題，改革沒有滿分答卷，但處處充斥著兩難，矛盾的表面張力，是不同利益之間的博弈，但實際上，是不同價值觀之間的碰撞——這部劇最后給出的是一個理想化的結(jié)局，即，兩位角色的不同價值觀最終殊途同歸，共同指向醫(yī)者仁心。

　　我想，這也是面對這類沉重話題時，藝術(shù)創(chuàng)作者所能作出的最原始的呼吁。

　　與 S 醫(yī)生的這期訪談，令我感觸最深的有幾點：

　　中國的中產(chǎn)繳納著高昂的稅收，但在未來會被不斷擠壓生存空間——這次醫(yī)改最直觀的體現(xiàn)就是醫(yī)療服務(wù)的兩極分化：在集采制下，醫(yī)療會進(jìn)一步普惠，這對貧窮的底層人群的確是福音，能夠解決有醫(yī)療和沒醫(yī)療的問題；富人自不必說，從來他們也不會選擇公立醫(yī)療，改變也不大。但中產(chǎn)們，在公立醫(yī)院所能獲得的醫(yī)療服務(wù)，在不遠(yuǎn)的將來將會大打折扣。

　　醫(yī)改和集采制度，已經(jīng)徹底改變了原本的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈生態(tài)和供給間的平衡——這也是為什么《商業(yè)漫談Jane's talk》這檔欄目會涉及這個民生社會話題。公共利益空間的背后，也需要靠商業(yè)系統(tǒng)和生態(tài)去支持，而今日，舊的秩序被打破，新的秩序尚未建立（或者不知能否建立），一個頗為敏感的話題是，藥品集采本質(zhì)上是一種醫(yī)藥采購界的拼多多化。如何去理解這拼多多化，要去理解硬幣的兩面，情緒本身不起作用。

　　生態(tài)是一個重要的關(guān)鍵詞。在今天的醫(yī)療場景內(nèi)，年輕醫(yī)生將會面臨非常多挑戰(zhàn)——醫(yī)術(shù)的含金量本身就體現(xiàn)在豐富病例和場景的實操，而現(xiàn)有的醫(yī)改體制會徹底改變這一點。

　　藥品與醫(yī)療體制的監(jiān)督一直是一個非常重要、但始終有待完善的領(lǐng)域。我在操作這期內(nèi)容期間，也查詢了一些重要的資料，將會附在文后。

　　以下是與 S 醫(yī)生訪談后、查閱相關(guān)資料后得出的整理筆記：

　　Jane's interview

　　目前的醫(yī)療改革共分為三個部分：第一，藥品和醫(yī)療耗材的集中采購，簡稱集采；第二，DRG 和 DIP 制度——指的是醫(yī)保按病種、進(jìn)行固定費用的報銷支付。第三，醫(yī)生的年薪制。

　　這三大措施的誘因，都是起源于醫(yī)保內(nèi)資金需要進(jìn)一步規(guī)劃使用——在中國，福建省的三明市最早做出了一種示范性實驗：當(dāng)?shù)卣疄榱斯?jié)約醫(yī)保資金，想盡辦法控制醫(yī)療費用——現(xiàn)在已經(jīng)在全國鋪開的DRG、DIP制度，藥品耗材的集采，以及即將要在全國執(zhí)行的醫(yī)生年薪制，基本都是仿照三明醫(yī)改。

　　分別解釋一下這三個部分。

　　Jane's interview

　　01

　　集中采購：

　　藥品和醫(yī)療耗材的「拼多多化」

　　所謂集中采購，有點類似于過去的計劃經(jīng)濟(jì)，指的是政府聯(lián)合醫(yī)保單位，把各醫(yī)院所需要的藥品和耗材需求集中起來，需求量一匯總，就能夠以量換價——進(jìn)行集中采購，從而降低采購的成本。

　　沒錯，聽起來非常的「拼多多」。

　　這樣做當(dāng)然事出有因：過去，的確存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象——由于過去很長一段時間里，國家允許「以藥養(yǎng)醫(yī)」，即默許藥品和檢查的一部分收入歸為醫(yī)生的「灰色收入」（因為醫(yī)生的陽光收入并不高），這樣一來，的確存在一些黑心醫(yī)生亂開檢查和藥方，構(gòu)成了過度醫(yī)療，也大量消耗了醫(yī)保資金。

　　目前，從結(jié)果來看，集采的確實現(xiàn)了節(jié)約醫(yī)保花費的目的——以過去的手術(shù)耗材為例，心內(nèi)科所需要的心臟支架，骨科用的鋼板、螺絲釘，消化科所需的介入材料（如球囊）等，這些耗材在集采后的價格都大幅降低了。

　　以骨科手術(shù)用的鋼板為例，過去一塊鋼板的價格高達(dá)2萬元左右，集采后的價格低至3000元左右，甚至更低。

　　但 S 醫(yī)生認(rèn)為，過去 2 萬元的溢價中，也包含了醫(yī)藥器械商的「服務(wù)」：

　　比如我們骨科要做手術(shù)，術(shù)中需要有人（器材商）幫助我們操作透視儀器；骨科耗材很多，作為醫(yī)生，沒有那么多時間研究每種耗材的說明書和具體特性。在過去，廠家的人可以跟臺手術(shù)——術(shù)中遇到各類有關(guān)耗材的使用問題，隨時都可以問廠家的人。

　　但現(xiàn)在絕無可能了——過去半夜兩點我需要手術(shù)，廠家的人隨時可以扛著器材抵達(dá)現(xiàn)場。現(xiàn)在至少需要提前一兩天告訴人家，他才能準(zhǔn)備。因為他們的利潤被極致地壓低了，服務(wù)態(tài)度也大幅下降，到點就下班，下了班絕對不給你多干。

　　這也客觀上導(dǎo)致了手術(shù)排期變久。

　　無論是在財新對于集采的相關(guān)報道中，還是在我對 S 醫(yī)生的訪談中，都提到了一個具體的場景：

　　即集采招標(biāo)的現(xiàn)場——所謂集采，其實是相關(guān)部門聯(lián)合衛(wèi)健委及醫(yī)院代表，與藥品或耗材制造廠商談判，進(jìn)行公開招標(biāo)。從結(jié)果來看，中標(biāo)的產(chǎn)品基本都貼著成本價報價，S 醫(yī)生的原話是「瘋狂壓價，壓得我目瞪口呆」——這樣做的邏輯是，一旦中標(biāo)，將獲得海量訂單，即符合「薄利多銷」的邏輯。

　　這也是為什么，集采的本質(zhì)類似一場對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的「拼多多化」。

　　S 醫(yī)生觀察到，部分進(jìn)口耗材已經(jīng)放棄、或者傳聞準(zhǔn)備放棄集采招標(biāo)，甚至行業(yè)內(nèi)傳聞，部分外資器材商準(zhǔn)備撤出中國市場。

　　「現(xiàn)在集采藥中，還有一部分進(jìn)口藥和進(jìn)口耗材，但在未來，進(jìn)口藥商可能會被「熬走」」。

　　這里，還需要縷清一下原研藥、進(jìn)口藥、仿制藥和國產(chǎn)藥這幾個概念。

　　原研藥，指的是原創(chuàng)性新藥，一般是由制藥公司通過自主研發(fā)，首次在世界上研制并獲準(zhǔn)上市的藥品。這類藥品通常享有專利保護(hù)——由于其研發(fā)過程耗時長、成本高，所以某種程度上，專利期的保護(hù)也是在保護(hù)創(chuàng)新，也保護(hù)創(chuàng)新的可持續(xù)性。

　　通俗來說，專利期保護(hù)的，正是原研藥背后的創(chuàng)新機(jī)制。也是所謂「進(jìn)口藥」高價背后的商業(yè)邏輯與倫理。

　　而在專利保護(hù)期結(jié)束后，該藥物就要公布其主要成分的化學(xué)式，這時，仿制藥就登場了——但仿制藥并不意味著簡單抄襲：原研藥廠并沒有義務(wù)公布相關(guān)工序、流程細(xì)節(jié)、輔料等等，這些依然要靠仿制藥廠自行研究。

　　據(jù) S 醫(yī)生介紹，集采藥中，目前還是以仿制藥為主——由于「價低者得」，仿制藥在成本和售價方面有先天優(yōu)勢。而其中，又以國產(chǎn)仿制藥占集采藥的多數(shù)。

　　僅以 S 醫(yī)生的臨床實踐觀察來說，在骨科手術(shù)中，他遇到過「國產(chǎn)螺絲釘?shù)艚饘傩肌埂ⅰ告i釘擰不緊」、麻藥無法立刻見效、效果時長縮短、手術(shù)耗材出現(xiàn)問題等等，且，「麻藥出現(xiàn)問題的情況還不少見」。

　　總的來說，集采是一柄雙刃劍——

　　它的正面影響是的確進(jìn)一步實現(xiàn)了醫(yī)療普惠，在我查閱資料及調(diào)研的過程中，一些從業(yè)者的確認(rèn)為，中國的醫(yī)療普惠在世界范圍內(nèi)其實屬于「相當(dāng)不錯」的水準(zhǔn)：集采后的價格能夠使更多人——尤其是藍(lán)領(lǐng)、農(nóng)民等底層人群不會因為一些常見病而「返貧」。

　　低價解決了有醫(yī)療和無醫(yī)療的本質(zhì)選擇問題。

　　而劍的反面，則是新制度解決了舊問題，但帶來了新問題。這個問題可以轉(zhuǎn)換成對于拼多多的思考，拼多多對于產(chǎn)業(yè)的蝴蝶效應(yīng)，帶來了什么？可以去看看我之前寫的文章《》。

　　當(dāng)產(chǎn)業(yè)利潤被無限壓薄，同時缺乏激勵創(chuàng)新的機(jī)制，基本上就容易進(jìn)入無下限內(nèi)卷的循環(huán)。

　　Jane's interview

　　02

　　DRG & DIP 制度：

　　拒收病人的現(xiàn)象從哪來？

　　所謂 DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關(guān)組）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，診斷干預(yù)包），可以通俗地理解為把疾病按照病種來打包，進(jìn)行醫(yī)保付費。

　　最明顯的表現(xiàn)是確定了每種疾病的醫(yī)保支付（結(jié)算意義上的）上限。比如闌尾炎的治療，醫(yī)保支付的上限假定為 1000 元。但實際臨床的案例中，可能會出現(xiàn)特殊病例——比如當(dāng)病人有并發(fā)癥，其實際治療花費很容易超過 DIP 和 DRG 的限制，即超過這 1000 元的上限。

　　一個年輕人身體很健康，做完手術(shù)可能第二天就可以出院。

　　而一個有著基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、高血壓心臟病史或心梗病史等）的老年人，住院期間容易形成并發(fā)癥，一旦形成并發(fā)癥，治療費用一下子就上去了，超過 DIP 上限的部分，將會由醫(yī)院來承擔(dān)。

　　為什么超出上限的部分會由醫(yī)院來承擔(dān)？

　　我們可以將患者、醫(yī)藥、醫(yī)保三者結(jié)算的過程視為三個環(huán)節(jié)：患者與醫(yī)院結(jié)算（患者支付前）——醫(yī)保與患者結(jié)算（患者支付時）——醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算（患者支付后），這三個環(huán)節(jié)是按順序先后發(fā)生的。

　　醫(yī)保跟醫(yī)院結(jié)賬是滯后的。

　　假設(shè)一個病人先在醫(yī)院花費 2, 000 元治療費，他在和醫(yī)院結(jié)賬時將按照醫(yī)保比例結(jié)算，假設(shè)按照過去比例，醫(yī)保報銷 90%，即病人自己支付了 200 元，病人與醫(yī)院、醫(yī)保此時已經(jīng)分別結(jié)算完畢。

　　但往往是在幾個月甚至半年之后，醫(yī)保會和醫(yī)院再進(jìn)行一次結(jié)算：這時醫(yī)保就開始查，「這個病醫(yī)保上限只能出 1000 元」——那么結(jié)果是，剩余的 800 元只能醫(yī)院自己掏。

　　這也就是為什么醫(yī)院會虧錢的邏輯。

　　這個過程中，醫(yī)院的角色類似于員工為公司墊付了資金，而在員工向公司報銷結(jié)算時，不一定能拿回所有墊付資金。

　　DIP 制度的本意，在于控制「過度醫(yī)療」，減少不必要的檢查和治療。但在實際的臨床實踐中，醫(yī)院和醫(yī)生不得不小心地計算并控制治療費用——使治療費用不超過醫(yī)保的支付上限，就像控制在鍋爐上的熱水，水滿則溢，水少則干。

　　DRG DIP 的設(shè)計，基本能覆蓋九成以上的病例， 但總有一些特殊病例你會超費——這也是為什么，現(xiàn)在好多重病人、特殊病人以及花費高的一類病人，許多醫(yī)院就都不愿意收。因為收了，醫(yī)院就得賠錢。

　　醫(yī)院還得小心控制著醫(yī)藥費的支出——高了不行，醫(yī)藥會賠錢。低了也不行，假如醫(yī)保每年給這家醫(yī)院4000萬的額度，而實際這家醫(yī)院年終只使用了3000萬的額度，那么很有可能，第二年這家醫(yī)院的醫(yī)保額度將會下調(diào)至3000萬元。

　　S 醫(yī)生說，DIP 制度執(zhí)行后，他對于手術(shù)的熱情很快被澆滅——

　　DRG 執(zhí)行之前，我們（動手術(shù)）來者不拒，像我們這類喜歡做手術(shù)的醫(yī)生，來了以后立刻提供治療。但是 DRG 執(zhí)行以后，一開始還沒有集采，對于骨科手術(shù)來說，一塊鋼板兩萬，但是骨科手術(shù)上限4萬8，分分鐘超 DRG 上限，我們就不太敢做手術(shù)了，一些手術(shù)做一臺賠一臺，一天只能收一個。

　　那時真不愿意接手術(shù)啊，來了（病床）真想推走。但急診來的病人往往很危急，不收心里過意不去，收了就得賠錢。真的很為難。

　　這是第一階段。就這么執(zhí)行了小一年。

　　后來集采來了，藥品和手術(shù)耗材的價格大幅降低，對于大部分病人，DRG 是不超了（除非極特殊的病人），但我叫不來廠家了。手術(shù)不是隨時都能做了。

　　而即便是集采后的現(xiàn)在，對于特殊病人來說，如果按照治病的原則，一套下來，還是會超DRG。實際臨床中，有大量非醫(yī)療的問題，所謂的「良心醫(yī)生」將很難生存。

　　Jane's interview

　　03

　　醫(yī)生年薪制：

　　公立醫(yī)院的好醫(yī)生，可能越來越少

　　去年年底國家已經(jīng)放出明確信號：未來五年之內(nèi)，全中國都要廣泛地實行醫(yī)生年薪制。

　　根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，不同的地區(qū)之間可能有所差異。但年薪制意味著同一地區(qū)內(nèi)，醫(yī)生的收入只與職稱相關(guān)——一個頂級公立三甲醫(yī)院的醫(yī)生過去會遠(yuǎn)高于更低級別的醫(yī)生，二者的工作量也不一樣。但執(zhí)行年薪制后，二者會有相同的薪資待遇。

　　除此之外，集采制和 DRG、DIP 制度已經(jīng)完全打掉了過去醫(yī)藥、器材、檢查給醫(yī)生帶來的灰色收入——這意味著，公立醫(yī)院醫(yī)生的實際收入會大幅降低。

　　S 醫(yī)生以自己舉例，他工作 10 年，目前是主治醫(yī)師，實行年薪制后，每年年薪將不多于 20 萬元，「在DIP等各項規(guī)定下再扣點，扣掉五險一金，稅后應(yīng)該是年收入15萬左右」。

　　他半開玩笑說，「我也許得逃離北上廣。」

　　S 醫(yī)生認(rèn)為，實現(xiàn)定薪制后，可能會有大批資深醫(yī)生離開公立醫(yī)院，而年輕醫(yī)生的處境會很艱難——

　　一方面體現(xiàn)在薪酬，「15萬的年薪要在北上廣深這樣的大城市生活還是很有壓力的。」

　　另一方面則體現(xiàn)在醫(yī)術(shù)的成長和精進(jìn)。對于年輕醫(yī)生而言，集采帶來的是在臨床實踐中，醫(yī)生接觸到的藥品和手術(shù)器材種類會大大受限；而 DIP 制度則會使醫(yī)藥盡可能少收疑難病人——這會使得年輕醫(yī)生接觸到的病例豐富性大大減少，醫(yī)術(shù)的精進(jìn)本就仰賴豐富的臨床實踐，這樣一來，年輕醫(yī)生獲得的鍛煉也會受到影響。

　　「為什么我們都認(rèn)為三甲醫(yī)院的醫(yī)生醫(yī)術(shù)更強(qiáng)？其中很重要的原因之一，就在于三甲醫(yī)院接受的病例數(shù)量和豐富度遠(yuǎn)大于低級別的醫(yī)院。醫(yī)生的醫(yī)術(shù)就是在各類不同的病例中，練就出來的。」

　　Jane's interview

　　04

　　為避免歪樓，有必要強(qiáng)調(diào)一點：

　　這些討論，并不是在討論集采和醫(yī)改制度的該與不該，而是實踐的有效性和挑戰(zhàn)。

　　正如上海政協(xié)委員們的發(fā)聲中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)了一點——醫(yī)生們并不是在否定仿制藥，而是在呼吁集采制為原研藥留出窗口、以及針對集采制下的藥品監(jiān)管，如何能夠進(jìn)一步到位的問題。

　　我在查閱本期資料時，發(fā)現(xiàn)一個數(shù)據(jù)。

　　根據(jù) FDA（美國食藥監(jiān)局）報告，2023 年，F(xiàn)DA 的 GMP 監(jiān)察總共花費 1.93 億美元（約合人民幣14億元），相當(dāng)于中國國家藥監(jiān)局當(dāng)年總支出的30倍。

　　這里提到一個新概念，GMP（Good Manufacturing Practice，良好生產(chǎn)規(guī)范），是藥品質(zhì)量控制的核心，包括對藥品生產(chǎn)過程、環(huán)境、設(shè)備和人員的全流程管理。

　　在中國，GMP監(jiān)管主要有兩種形式，一是由企業(yè)主動申報，藥監(jiān)部門核查、批準(zhǔn)；另一種是隨機(jī)檢查。

　　但在實踐中，有一種現(xiàn)象細(xì)思極恐，即屬地的地方保護(hù)主義。

　　財新關(guān)于集采制的系列報道中提及，

　　如果仿制藥企業(yè)在上市后申請變更原料、劑型和生產(chǎn)工藝等，會根據(jù)變更對藥品安全性、有效性和質(zhì)量可控性產(chǎn)生影響的風(fēng)險，分為重大變更、中等變更和微小變更。其中，重大變更需要在國家藥監(jiān)局藥審中心備案，中等及以下變更可以在省級藥監(jiān)部門備案。

　　但在實踐中，多位行業(yè)專家向財新指出，監(jiān)管執(zhí)行力度遠(yuǎn)比制度設(shè)計寬松。這是因為，區(qū)分重大和其他變更的標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，對監(jiān)管人員的專業(yè)水平要求較高，屬地管轄又為地方保護(hù)主義留下空間。一位不愿具名的藥學(xué)專家提到，在某些西部地區(qū)，當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門會與企業(yè)達(dá)成某種合謀。藥企采取各種各樣的方法壓縮成本，監(jiān)管部門出于利益保護(hù)或吸引投資的考慮，對某些潛在行為“網(wǎng)開一面”。

　　我總結(jié)一下：屬地管轄下，企業(yè)通過省級部門備案變更工藝的空間較大。

　　也就意味著，無限擠壓利潤而造成藥品質(zhì)量問題的可能性，是很大的。

　　最后，播客發(fā)布的當(dāng)天，《商業(yè)漫談》的聽友群里，有聽友推薦了一本書，《仿制藥的真相》。也推薦給大家。

　　歡迎醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游的深度從業(yè)者加我的微信溝通。

　　祝大家身體健康。