華西又完成“全國首例”：一次手術治3種病！

四川大學華西醫院肖正華團隊完成高難度手術，成功在一次手術中治療三種復雜疾病。國內新聞、文獻未查閱到類似病例報道。

撰文 | 燕小六

特約撰稿 | 古君、李寧（四川大學華西醫院）

又一個“全國首例”在四川大學華西醫院完成。

近期，一名同時患有巨大Kommerell憩室、主動脈根部瘤及主動脈瓣重度關閉不全的患者走進華西醫院。

主診醫師肖正華做過四五千臺心臟手術，從來沒遇到過類似病例，“情況棘手，風險很大。”

“醫學界”從華西醫院了解到，肖正華團隊歷時9小時，在一臺手術中成功開展主動脈根部置換手術、Kommerell憩室切除等多項高難度操作，使患者恢復正常生活。

每項操作單拎出來，都是心血管外科領域公認的“硬骨頭”。能同步完成，則堪比給心臟的“生命要道”做“全段大修”，考驗醫師技術和團隊經驗。

四川大學華西醫院心臟大血管外科肖正華團隊和患者、家屬等合影/圖源：受訪者

患有三種心臟疾病，手術治療難度巨大

2025年6月，28歲的陳先生慕名找到肖正華。此前十多年，陳先生出現運動后呼吸困難、頭暈等癥狀，近年來逐漸加重。

陳先生曾在當地醫院查出主動脈根部瘤、主動脈瓣重度關閉不全。前者指主動脈最靠近心臟的部位發生異常膨脹、變薄，形成瘤體。后者則是心臟大門“關不緊”，導致血液倒流，迫使心臟超負荷工作。

基于此，陳先生需手術置換主動脈瓣、主動脈根部。考慮到手術難度等因素，他聽從當地醫院建議來到華西醫院。

檢查顯示，病變不止于此。陳先生合并一系列血管畸形，包括右位主動脈弓、迷走左鎖骨下動脈變異等。所謂右位主動脈弓，就是本該向左側彎曲的主動脈弓，在胸腔內拐向右側。

更棘手的是，其主動脈弓降部有一個巨大的Kommerell憩室，為先天性發育畸形所致，破裂率為6%。若進一步發展至主動脈夾層，破裂率將高達44%。

根據資料，巨大主動脈憩室合并迷走右鎖骨下動脈變異的發病率為0.04%-0.4%。而像陳先生這樣疊加多種心血管畸形的，則更加罕見。

從醫至今，完成過四五千臺心臟手術的肖正華都沒遇到過類似病例。

“患者的心血管畸形涉及心臟遠端、近端，需盡快手術矯治。”肖正華告訴“醫學界”，手術可以分期、多次完成，也可以一期手術解決所有問題。兩種思路各有利弊。

其中，分期手術繞不開的一點是，前次手術導致粘連會使第二次手術時的血管、骨骼、肌肉等組織不再層次分明，醫生要花更長時間完成分離、解剖。

“甚至，有可能第二次再做胸腔手術時，氣管插管都難以完成。”肖正華說。

此外，若先矯正主動脈瓣等問題，Kommerell憩室隨時可能破裂，患者會快速失血，致死風險極高。若先處理憩室，與主動脈瓣重度關閉不全相關的心衰風險，會不斷增加。

這會提升第二次手術的麻醉風險，增加建立體外循環時的腦保護難度等。

分期手術的另一大問題是費用。“不管先解決哪些病變，每一次手術的花費都不少，整體費用會明顯增高。”肖正華粗略估算，分期手術的總費用或達四五十萬。據他了解，陳先生的家庭情況一般，治療費用需親友支持。

如果采用一期手術，對醫護團隊的要求極高。手術需反復調整患者體位、體外循環策略，還要用深低溫停循環技術、關注上腔靜脈逆行灌注等腦保護策略，兼顧脊髓保護、腹腔臟器保護等。

“主動脈弓降部Kommerell憩室、迷走左鎖骨下的解剖位置很深，還很考驗外科吻合能力。”肖正華告訴“醫學界”。

他把幾種手術方案向患者、家屬詳細解釋。醫患討論后決定，做一期手術、力爭一次達到根治。

術前CTA提示主動脈竇部動脈瘤、右位主動脈弓、Kommerell憩室以及降主動脈瘤/圖源：受訪者

還原手術過程，連紋身都縫上了

針對陳先生的情況，術前，華西醫院心臟大血管外科團隊就治療方案等展開討論。

期間，他們廣泛檢索文獻。“首先想了解，類似的復雜畸形能采用哪些手術方式，別人有沒有做過、怎么做的，術后關鍵的觀察指標、康復重點是什么。我們想制定更完整的方案，確保手術順暢進行。”肖正華告訴“醫學界”。

現實是，國內外未見類似病例報道，無前例可以借鑒。

最終，經過多學科專家團隊的反復論證，陳先生的手術方案確認：進行一期外科矯治，完成Bentall（主動脈根部置換術）手術、巨大Kommerell憩室切除、右位主動脈弓后半弓及降主動脈置換、迷走左鎖骨下動脈重建手術。

手術當天，肖正華早早地招呼麻醉團隊、體外循環團隊、重癥監護團隊、手術室護士等，齊聚在手術室內。按計劃，整臺手術分四步進行。

術前，多學科團隊在手術室內，再次討論手術方案等細節/圖源：受訪者

第一步，精選聯合切口，充分顯露術野。手術之初，患者呈左側半臥位。經右前外側切口，手術團隊充分游離降主動脈及主動脈憩室。

隨后，肖正華團隊調節手術床，將患者轉為仰臥位，經正中開胸，通過升主動脈、上下腔靜脈管，建立體外循環。橫斷升主動脈、順灌停搏心臟后，可見主動脈根部、升主動脈明顯擴張，主動脈瓣冗長、脫垂、重度關閉不全。

肖正華團隊切除殘破的主動脈瓣膜，游離主動脈根部左右冠狀動脈開口，體外循環持續降溫。

“體位、聯合切口，都是術前討論中大家關注較多的。”肖正華告訴“醫學界”，團隊選擇經正中開胸聯合右前外側切口，像一個T字型，能充分暴露視野。

第二步是摘除憩室“炸彈”，移植左鎖骨下動脈。這也是整臺手術中最關鍵的一步。

患者再度轉為左側半臥位。手術團隊游離、結扎、離斷奇靜脈，在降主動脈遠端插管，逐步降溫至鼻咽溫度20度左右。

在深低溫停循環、上腔靜脈逆灌腦保護下，手術團隊切除巨大Kommerell憩室、部分右位降主動脈弓、遠端增粗降主動脈，采用四分支血管與主動脈弓近端進行端端吻合。

“縫合時，第一針下去，就遇到麻煩了。”肖正華告訴“醫學界”，患者的血管壁組織因為憩室擴張、增粗，像紙一樣又脆又薄。采用常規的連續吻合技術時，一縫一拉，縫合線的張力如同鋸子，瞬間“勒破”血管壁。

“當場，我有很短暫的怔愣，心里一咯噔。”肖正華明白，這個吻合位置極深，若不快速縫合，患者有大出血風險。

他當機立斷，改用全間斷的吻合方式。

不同于連續縫合的一氣呵成，完全間斷吻合的每一針都是獨立的，需單獨打結。它更費時，但風險可控，安全性更高。即使一針沒縫好，僅影響一個點，不會“牽一發而動全身”。

按照手術方案，第二階段的吻合時間本應持續半小時左右。因為采用全間斷吻合，該過程持續了約50分鐘。

而在重建迷走左鎖骨下動脈時，麻煩又來了。該結構位于食道正后方，位置非常深，根本看不見。肖正華靈機一動，讓人找來一個尿管球囊，塞進食道后側、實行腔內阻斷，以充分暴露迷走左鎖骨下動脈。

“我們依然采用間斷吻合的方式，吻合結束后嚴格止血，逐步復溫至鼻咽溫34度。”肖正華說，外科的魅力或就在于此，“上了手術臺，尤其是這種復雜手術，總會遇到意料之外的事，還是蠻刺激的。”

第三步是置換主動脈根部、升主動脈；最后體外循環停機，止血關胸。

所有病變解決后，手術團隊開放患者的主動脈，心臟自動復跳、恢復為竇性心律。體外循環逐步撤離后，患者心率、血壓穩定，食道超聲顯示心臟收縮功能良好，主動脈瓣開閉良好。

這里有個小插曲。“患者前胸有大面積紋身。我叮囑團隊成員，要核對圖案、縫得仔細些，確保紋身完整性。”肖正華笑著說，這是醫學人文的一部分。

術后復查時，肖正華發現，紋身處的疤痕很細，幾乎看不出來患者前胸開過刀。

參與手術主要人員合影/圖源：受訪者

心臟大修后，7天下床活動

歷經9個小時，手術順利完成。

術后，陳先生轉入重癥監護室，經曹舸副主任醫師、范景秀副主任醫師等多人照料，當晚就順利蘇醒，四肢活動正常，引流量僅300ml。術后第二天被拔除氣管插管。

術后第7天，陳先生轉回普通病房，無相關并發癥，當天能下床進行少量活動。術后復查胸部血管CT提示，主動脈根部瘤、Kommerell憩室完美切除；心臟彩超顯示人工主動脈瓣功能良好。

8月1日，陳先生順利出院。其全部手術費用約為十多萬，遠低于分期手術。

截至本文發布，陳先生完成3次門診復查。他自述已正常上班，面色紅潤，步履輕盈，看不出曾患重疾。

“最理想的情況下，希望他能終身隨訪，到10年、20年后，我們能通過他的恢復情況、驗證手術的遠期效果是否穩定。”肖正華說，本例手術體現出術前病例討論、多學科協作的重要性。

由此，華西團隊證明一期手術在多種復雜心血管畸形中的可行性，相關的體外循環、腦保護等策略亦被驗證安全、有效。肖正華和團隊正在整理病例、撰寫報告，“我們詳細寫清楚具體流程、細節，方便同行借鑒。”

他強調，醫學的進步需要每個醫生勇于嘗試，分享更多成功或失敗的經驗。

（封面圖與本文內容無關，圖源銳景）

來源：醫學界

責編：葉子

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