爭(zhēng)議！哥倫比亞國(guó)立大學(xué)醫(yī)院血管外科醫(yī)生呼吁放棄大隱靜脈消融

清晨讀完這篇文章，我的感受并不是被某個(gè)結(jié)論說服，而是更加清晰地意識(shí)到：醫(yī)學(xué)真正的進(jìn)步，往往不是推翻過去，而是在擁有新工具之后，學(xué)會(huì)更克制地使用舊工具。

我一直保留著開診前晨讀的習(xí)慣。清晨時(shí)間不長(zhǎng)，通常只選一兩篇文章，完整讀完。不是為了追逐新觀點(diǎn)，而是看看是否有內(nèi)容，值得放到更長(zhǎng)的時(shí)間軸里重新理解。

今天讀到的，是《Interventional Cardiology》近期發(fā)表的一篇短通訊文章，標(biāo)題本身就帶著非常明確、甚至激烈的立場(chǎng)：Ablation of the saphenous vein to treat varicose veins should be abandoned。作者沒有使用任何緩和語氣，而是直接提出結(jié)論：“為治療靜脈曲張而消融大隱靜脈的做法，應(yīng)當(dāng)被放棄。”

這樣的標(biāo)題，在當(dāng)前以消融為主流的靜脈治療語境中，顯然對(duì)許多同行和傳統(tǒng)器械廠家有極強(qiáng)的沖擊力。

Alberto Mu?oz醫(yī)生是哥倫比亞資深血管外科專家，長(zhǎng)期從事血管與血管內(nèi)手術(shù)的臨床與學(xué)術(shù)工作。哥倫比亞國(guó)立大學(xué)醫(yī)院血管醫(yī)生。也是Clínica Vascular de Bogotá（波哥大血管專科診所）的成員。他在靜脈與動(dòng)脈外科領(lǐng)域有多年臨床實(shí)踐與學(xué)術(shù)積累，并曾發(fā)表多篇關(guān)于靜脈保留、靜脈重建以及大隱靜脈臨床應(yīng)用的文章，例如主張保留大隱靜脈用于未來血管搭橋或重建的觀點(diǎn)。他在國(guó)際血管外科圈層中有較高的學(xué)術(shù)活躍度，他也就靜脈手術(shù)策略在專業(yè)會(huì)議上進(jìn)行演講和討論。

他的這篇文章首先提到一個(gè)在血管外科領(lǐng)域始終成立、卻在靜脈曲張治療中逐漸被淡化的基本原則：自體血管永遠(yuǎn)是最理想的重建材料，而大隱靜脈在冠狀動(dòng)脈旁路及外周動(dòng)脈重建中，至今仍具有不可替代的價(jià)值。一旦被熱消融或化學(xué)消融，這條血管便被永久性廢棄，其未來用途被提前透支。嗯

作者據(jù)此提出了一個(gè)相當(dāng)尖銳的問題：在一個(gè)患者尚未走到需要血管重建的階段，醫(yī)生是否有權(quán)為了當(dāng)前的靜脈曲張治療，直接替患者做出“廢棄大隱靜脈”的長(zhǎng)期決定？

文章隨后結(jié)合慢性靜脈功能不全的流行病學(xué)數(shù)據(jù)指出，靜脈曲張本身并不罕見，而且隨年齡增長(zhǎng)明顯增加。在老齡化社會(huì)背景下，靜脈系統(tǒng)問題與動(dòng)脈系統(tǒng)疾病在同一患者中疊加出現(xiàn)，將越來越常見。從這個(gè)角度看，大隱靜脈并不只是“現(xiàn)在的病變血管”，而是一項(xiàng)潛在的長(zhǎng)期血管資源。

作者對(duì)過去二十余年靜脈曲張治療路徑的演變提出了直接質(zhì)疑。文章引用美國(guó)數(shù)據(jù)指出，大隱靜脈消融手術(shù)量在短時(shí)間內(nèi)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，其幅度已經(jīng)難以用疾病本身變化來解釋。作者認(rèn)為，這種增長(zhǎng)更多反映的是技術(shù)的便利性、流程化以及商業(yè)推動(dòng)，而非基于長(zhǎng)期整體獲益的審慎選擇。

文章明確援引了Franceschi提出的CHIVA理念，并將其視為與“消融即解決”完全不同的治療邏輯：通過糾正血流動(dòng)力學(xué)異常來降低靜脈高壓，而不是以破壞或消滅靜脈結(jié)構(gòu)為目標(biāo)。作者引用多項(xiàng)研究，包括網(wǎng)絡(luò)Meta分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，指出在長(zhǎng)期療效和疾病相關(guān)生活質(zhì)量方面，保留大隱靜脈的治療策略并不遜于消融治療。

基于上述論證，作者給出了全文最具爭(zhēng)議性的結(jié)論：在已經(jīng)存在有效、可行、并且能夠保留大隱靜脈的治療方案的前提下，將大隱靜脈消融作為常規(guī)治療策略，是缺乏長(zhǎng)期合理性的，應(yīng)當(dāng)被放棄。

張強(qiáng)醫(yī)生點(diǎn)評(píng)：消融的合理性，恰恰來自“曾經(jīng)別無選擇”

我認(rèn)為，理解這篇文章的關(guān)鍵，并不在于是否簡(jiǎn)單接受“放棄消融”這個(gè)結(jié)論，而在于把它放回真實(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展背景中。

必須承認(rèn)，在缺乏成熟血流動(dòng)力學(xué)理論和可操作技術(shù)的年代，大隱靜脈消融具有其歷史合理性。當(dāng)我們無法清晰識(shí)別靜脈回流路徑、無法精確糾正血流異常時(shí)，直接消融大隱靜脈，似乎是當(dāng)時(shí)最可控、也是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可預(yù)測(cè)的解決方案。從這個(gè)意義上說，消融并不是“錯(cuò)誤選擇”，而是特定歷史階段和背景下的理性選擇。

真正改變選擇邏輯的，并不是醫(yī)生立場(chǎng)的變化，而是CHIVA所代表的血流動(dòng)力學(xué)體系逐漸成熟。當(dāng)我們能夠理解靜脈高壓的形成機(jī)制，能夠區(qū)分病理性反流與代償性通路，能夠在不破壞主干靜脈的前提下重建回流平衡時(shí)，治療目標(biāo)本身就發(fā)生了變化。

也正是在這個(gè)前提下，這篇文章的激烈立場(chǎng)才真正成立。它并不是否定過去，而是在指出：當(dāng)新的理論和方法已經(jīng)出現(xiàn)，繼續(xù)沿用“以破壞為核心”的治療路徑，就需要被重新審視。

這一變化的影響，并不止于治療策略本身。它同樣意味著，未來靜脈領(lǐng)域的器械和設(shè)備研發(fā)方向，也應(yīng)隨之調(diào)整。從追求快速、更大規(guī)模的閉合與破壞，轉(zhuǎn)向服務(wù)于精準(zhǔn)血流評(píng)估、結(jié)構(gòu)保留和功能重建。這不僅是技術(shù)路徑的轉(zhuǎn)變，也是醫(yī)學(xué)價(jià)值觀的轉(zhuǎn)變。

從這個(gè)角度看，“是否消融大隱靜脈”已經(jīng)不再只是一個(gè)技術(shù)問題，而是一個(gè)時(shí)代選擇的問題。消融的合理性，屬于過去；而在CHIVA提供了新的可能之后，未來的選擇空間，已經(jīng)被重新打開。

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作者聲明：本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不能替代專業(yè)醫(yī)生的診斷與治療建議。

靜脈曲張的評(píng)估與處理需結(jié)合個(gè)體情況，由具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行判斷。

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