警告！帕金森患者出現(xiàn)這3種情況還傻傻加藥，等于火上澆油，繼續(xù)加還是趕緊調(diào)？選錯半年白治！

說到左旋多巴的時候，在患者的腦海里以及家屬的心中都形成了一種根深蒂固的印象：藥效減弱了就要加大劑量。

很多家屬看到病人抖得很厲害、走起路來很困難的時候，就會想是不是藥量少了。

但是很少有人知道，在臨床上有一種情況正好相反——癥狀加重并不是因為缺少藥物，而是在已經(jīng)被過度激活的神經(jīng)通路里又添了一把火。此時再加藥就相當(dāng)于給一臺已經(jīng)短路的機器強行通電。

第一種情況是出現(xiàn)了不能自控的舞蹈樣運動，并不是指抖得更厲害了，而是多巴胺能系統(tǒng)的信號被過強地激活了

有的病人吃了藥一個小時之后，并沒有出現(xiàn)預(yù)期中的癥狀減輕或者消失的情況，反而出現(xiàn)了頭往后仰、肩部上下抖動、手指像彈鋼琴一樣亂動的現(xiàn)象。很多家屬認為是病情加重了，就催促醫(yī)生加大劑量。這是對藥物作用機理的一種嚴重的錯誤認識。

這種情況叫做“左旋多巴誘發(fā)的異動癥”。它并不是因為多巴胺缺乏而產(chǎn)生的，而是由于多巴胺受體受到脈沖式高濃度藥物刺激后變得過于敏感，并且下游信號被放大了。

也就是說你已經(jīng)把神經(jīng)元給藥“燒”了，再增加劑量的話就會越燒越旺。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在病程超過五年的人群當(dāng)中，大約有四成會表現(xiàn)出不同程度的異動癥。另外值得注意的是，每次加大劑量來抑制異動的效果一般只能保持三到六個月左右，之后異動就會變得越來越難以控制。

一項長期隨訪的研究顯示，在異動癥早期就調(diào)整治療方案的患者的五年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的異動癥的概率要比只增加劑量組低大約35%。

要注意的是，異動與震顫常常同時出現(xiàn)，但是處理的方法卻大不相同。震顫是因為缺少多巴胺，而異動則是由于多巴胺過多造成的。弄錯了方向的話，每次加藥都會使異動癥發(fā)展得更快一些。

對病人而言，理解這個過程最直接的感覺就是：當(dāng)你身體出現(xiàn)了“多余的動作”，并不是“不能控制住自己在發(fā)抖”，而是在于“腦中的剎車片被藥物磨平了”——不是力氣小了，而是力氣沒有了限制。

第二種情況是藥效“開期”越來越短，剛剛舒服了一小時又變僵了——這時候加大劑量會使波動更加劇烈

很多病人經(jīng)歷了這樣的一個過程：過去吃一次藥可以穩(wěn)定四到五個小時，現(xiàn)在剛開始起作用的一個小時之后，身體又變得僵硬、走不動路了，只好再吃一劑藥。這就如同手機電池老化的現(xiàn)象一樣，充電一次只能使用一會兒。

這就是所謂的“劑末現(xiàn)象”。背后的原因就是：黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元繼續(xù)減少之后，“緩沖池”也就不存在了。此時藥物進入大腦，濃度上升，癥狀得到緩解；藥物被代謝掉之后，濃度下降，癥狀馬上又出現(xiàn)——就像坐過山車一樣，并沒有中間過渡的過程。

藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)表明，中晚期帕金森病患者腦內(nèi)的多巴胺濃度，在一次服藥之后可以一小時內(nèi)上升到正常值的三倍以上，但是三小時之后又會下降到正常值的三分之一以下。這樣的濃度波動本身就會對剩下的多巴胺神經(jīng)元造成傷害。

此時只增加劑量的結(jié)果是：藥效“開期”沒有明顯延長，反而使高峰時期的藥物濃度升高，引起異動；低谷期的濃度依然不足，僵硬依然存在。

有些病人經(jīng)過連續(xù)加量六個月之后反映，運動波動幅度比加量之前增大了一倍多，甚至出現(xiàn)過“開期只有45分鐘、異動卻持續(xù)一個小時”的難題。

處理劑末現(xiàn)象的方法，并不是簡單地增加劑量，而應(yīng)該使藥物在體內(nèi)的釋放更加緩慢一些——例如使用控釋制劑、聯(lián)合COMT抑制劑來延長左旋多巴的半衰期，或者是通過改善胃腸道功能來提高藥物的吸收穩(wěn)定性。

對病人來說最直接的感受就是：你原來的大腦就像一個可以裝水的大缸，現(xiàn)在卻成了一個漏水的杯子。即使把水龍頭開到最大也沒有用，流出的速度比你注入的速度還要快。要解決的是水龍頭的流量問題還是茶杯漏水的問題？

第三種情況是出現(xiàn)幻覺、多疑、夜半喧嘩等現(xiàn)象，這是由于多巴胺過量地作用于中腦邊緣系統(tǒng)而發(fā)出的警報信號，繼續(xù)用藥就相當(dāng)于往火上添柴助燃

有些病人在長期用藥之后，家屬就會發(fā)現(xiàn)一些反常的現(xiàn)象：晚上不能入睡、反復(fù)起來查看東西；認為自己的配偶藏了自己的東西；看到家里有人或者小動物來往。家屬一般會認為這是“老年癡呆癥”或者“帕金森病晚期的精神癥狀”，于是就繼續(xù)盯著運動問題吃藥。

被人們所忽視的一個機制是：帕金森病主要是對黑質(zhì)-紋狀體通路中的多巴胺神經(jīng)元造成損害，但是用來治療的左旋多巴并不是精確地靶向到這些神經(jīng)元上，而是會同時激活中腦-邊緣通路以及中神經(jīng)-皮層通路上的多巴胺受體。

當(dāng)藥物劑量超過運動通路需要的時候，邊緣系統(tǒng)就會被過度刺激，從而出現(xiàn)幻覺、沖動控制障礙、被害妄想等癥狀。一項研究表明，每增加100mg左旋多巴等效劑量，幻覺發(fā)生的概率會提高大約8%-12%。

更麻煩的是，如果把這些癥狀誤認為是“病情加重”，然后繼續(xù)加大藥物劑量的話，在2-4周之內(nèi)，有些患者會出現(xiàn)幻覺由零星出現(xiàn)變?yōu)轭l繁出現(xiàn)，并且會發(fā)展成為需要入院治療的情況。

底線級別的警告是：當(dāng)帕金森病人出現(xiàn)了精神癥狀的時候，應(yīng)該首先考慮減少或者更換藥物，而不是增加抗精神病藥物來強行壓制。

臨床上有一個原則就是“先調(diào)整多巴胺能藥物，再考慮對癥”，因為大部分患者的劑量減少之后，在一到兩周之內(nèi)精神癥狀就會明顯改善。如果把順序弄反了，用一種藥來壓制另一種藥的副作用，最后就會陷入藥越來越多而人越來越混亂的惡性循環(huán)中。

把上面的道理落實到家屬可以抓得住的感覺上：當(dāng)老爺子半夜不睡、指著空房間說有人的時候，你應(yīng)該首先問的是“是不是又加藥了”，而不是“要不要去看精神科”，因為幻覺的開關(guān)往往就在藥盒里面。

西藥管“不能動”，中藥管“不能活”

王世龍醫(yī)生在近三十年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)的價值不在于和西醫(yī)爭功，而是在于形成一個體系。

調(diào)理的方法是先從脾胃、肝腎兩方面入手，即先使腸道通暢、睡眠安穩(wěn)，然后再用平肝息風(fēng)、通絡(luò)止顫的方法來幫助肢體僵硬、抖動得到緩解。

有的病人說，在調(diào)理2-4周之后，首先感覺到的是大便通暢了、晚上睡覺更踏實了，然后又發(fā)現(xiàn)早上起來的時候腿部和腳部的僵硬感減輕了一些，端水杯的時候手抖的程度也變小了。

他說：西藥解決“動不了”，中藥改善“活不好”，兩條腿走路，各司其職他最費心的是給病人當(dāng)下定性為“清”或者“養(yǎng)”的時候——這個度拿捏好了，西藥的作用才最大。

本文只作健康科普之用，并不構(gòu)成任何醫(yī)療建議。文中的中醫(yī)調(diào)養(yǎng)方法要經(jīng)過執(zhí)業(yè)中醫(yī)師辨證之后才可以參照使用。

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你或者家人的身體上有沒有出現(xiàn)過“藥越加越，人卻越差”的現(xiàn)象呢？根據(jù)文章中的三種信號：異動、劑末、幻覺，哪一個讓你忽然覺得“原來是這里出了問題”？在評論區(qū)里留言吧，我都會認真地去看每一句留言。

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下期見！