醫(yī)保局出手！5家醫(yī)療機構(gòu)同日被罰

近日，某區(qū)醫(yī)療保障局對5家定點醫(yī)療機構(gòu)作出行政處罰并公開公示。5家機構(gòu)中，既有公立康復(fù)醫(yī)院，也有民營口腔診所和綜合門診部。

違規(guī)類型高度集中在過度檢查、重復(fù)收費、超標準收費、過度診療、串換診療項目等常見問題上。單筆罰款從6000元到3.5萬元不等——數(shù)額雖不大，但“每案必查、每查必罰”的態(tài)勢值得所有民營醫(yī)院管理者警醒。

5家機構(gòu)，5張罰單，全部依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條。該條款是醫(yī)保行政處罰的“基本法”——涵蓋過度診療、重復(fù)收費、串換項目、超標準收費等7類違規(guī)行為，處罰方式為“退回醫(yī)保金+罰款”。

罰款金額3.5萬最大，6000元最小，看起來不算“傷筋動骨”。但公開公示本身就是一種懲戒——這意味著這些機構(gòu)的違規(guī)記錄將被永久留存，并可能影響后續(xù)醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、等級評審、商業(yè)合作等。

民營醫(yī)院必須讀懂的三個信號：

信號一：過度檢查、過度診療是“重災(zāi)區(qū)”。5家機構(gòu)中有4家涉及過度檢查或過度診療。所謂“過度”，在具體執(zhí)法中常表現(xiàn)為：無指征的檢查、擴大檢查范圍、套餐式檢查、不必要的復(fù)查等。過去很多醫(yī)院覺得“多做幾個檢查不礙事”，現(xiàn)在這恰恰是監(jiān)管部門最關(guān)注的指標。

信號二：口腔機構(gòu)成為重點靶向。5家被罰機構(gòu)中，3家是口腔門診。這與2026年國家飛檢新增口腔領(lǐng)域、各地開展口腔專項整治的背景高度吻合?？谇辉\療項目多、單價高、醫(yī)保支付標準明確，是過度診療和串換項目的“高發(fā)區(qū)”。此前沈陽口腔門診因私戶收款被罰349萬、上?？谇婚T診部被罰402萬，都指向同一個信號：口腔賽道的醫(yī)保合規(guī)紅利已經(jīng)結(jié)束。

信號三：“小罰單”背后是“全覆蓋”的威懾。5家機構(gòu)單筆罰款最高3.5萬，最低僅6000元。罰款本身并不大，但重要的是每一家都被查到、每一家都被罰了。這種“全覆蓋”式的執(zhí)法，傳遞的核心信息是：監(jiān)管不是“抓典型”，而是“清死角”。 任何一家定點機構(gòu)，無論規(guī)模大小、無論公立民營，都可能被查到。

對照上述違規(guī)類型，建議民營醫(yī)院管理者立即自查以下風(fēng)險點：

第一，檢查是否有“套餐式”檢查。住院常規(guī)檢查包、術(shù)前全套檢查、康復(fù)定期復(fù)查……這些看似“保險”的做法，很可能被認定為“過度檢查”。必須做到：每一項檢查都有明確的診療指征、有記錄、可追溯。

第二，核查收費項目是否“明碼實價”。重復(fù)收費、超標準收費、串換項目，核心問題在于收費項目的編碼與醫(yī)保目錄不一致、計價單位錯誤、項目拆分或合并不當。建議財務(wù)和醫(yī)保辦協(xié)同，對全部收費項目進行一次“醫(yī)保編碼+收費標準”的雙重核對。

第三，關(guān)注飛行檢查的重點領(lǐng)域。2026年飛檢已覆蓋15個領(lǐng)域，新增口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學(xué)3個科室。如果你的醫(yī)院有這些科室，建議優(yōu)先開展自查，對照飛檢的檢查細則逐條過篩。

3.5萬的罰款，對一家門診部來說，可能只是一個月的水電費。但比罰款更值得警惕的是：監(jiān)管已經(jīng)細到“每分錢都較真”的程度。

從“大案要案”到“日常違規(guī)”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的觸角正在覆蓋每一家定點醫(yī)藥機構(gòu)。那些以為“小打小鬧不會被查”的僥幸心理，遲早會換來一張公示罰單。

合規(guī)經(jīng)營不是選擇題，是生存題。

信息來源：民營院長俱樂部

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