國家醫(yī)保局介紹醫(yī)保支付方式改革最新情況

【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務院多次對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進按病種付費改革落地實施，賦能醫(yī)療機構高質量發(fā)展，不斷增強人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

來源丨國家醫(yī)保局

國家醫(yī)保局持續(xù)推進以按病種付費為核心的醫(yī)保支付方式改革，自2019年啟動DRG/DIP試點、2021年實施三年行動計劃，到2025年出臺全國統(tǒng)一管理辦法，該項改革已實現(xiàn)符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、住院病種和基金支出四個“全覆蓋”，步入以賦能醫(yī)療機構能力提升為核心的深化新階段。改革堅持“價值付費”導向，推動醫(yī)療機構診療能力提升、運行效率提高。

提質增效：

實現(xiàn)“三方共贏”的改革格局

按病種付費改革的核心，是實現(xiàn)減輕群眾就醫(yī)負擔、提升醫(yī)保基金使用效率、推動醫(yī)療機構高質量發(fā)展，達成三方共贏。以全國首批DRG支付方式改革試點城市重慶為例，截至 2025 年 12月，全市已有 1663家醫(yī)療機構納入實際付費，醫(yī)保結算清單上傳病例入組率 99.8%，部分醫(yī)療機構基金結算與申報醫(yī)保費用之比超過100%，獲得了病種結余資金，患者次均費用降低 9.73%，自付費用下降 15.57%。

CMI提升：驅動診療能力向高難度邁進

三級醫(yī)院以疑難危重癥為發(fā)力點，將CMI值融入核心考核體系，實現(xiàn)診療能力從“兜得住”向“治得好”的跨越，以診療能力提升帶動整體服務能級躍升。廈門大學附屬第一醫(yī)院通過減少對床位使用率的考核、強化對外科手術和四級手術量占比的考核、鼓勵內科開展操作類新技術新項目、開展日間診療病房等舉措，僅用半年時間就將全院CMI值從1.08提升至1.28。上海市第六人民醫(yī)院通過數(shù)智運營管理體系建設，全院CMI由1.29提高至1.35，進一步凸顯了三級醫(yī)院在疑難危急重癥診療方面的功能定位。

精細化管理：“數(shù)據(jù)驅動”提升精細化水平

按病種付費改革正深刻重塑醫(yī)療機構的管理邏輯，引導醫(yī)療機構建立精細化的運營管理體系。例如上海市楊浦區(qū)構建涵蓋改革創(chuàng)新、服務質量、費用管理等核心指標的定點醫(yī)療機構評價體系，引導醫(yī)療機構提升精細化管理水平。南京、合肥等地將病案質控作為精細化管理的突破口，提高病案質量，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)真實性、規(guī)范性和準確性，實現(xiàn)病種單元運營管理的全面提升。正是這種從“經(jīng)驗管理”到“數(shù)據(jù)驅動”的轉變，為醫(yī)療機構高質量發(fā)展奠定重要基礎。

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。