新生兒失血量超50%！孕媽飆升的AFP牽出“血戰”真兇

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胎兒母體出血（Fetal-Maternal Hemorrhage, FMH）是妊娠或分娩期間因胎盤屏障受損導致胎兒血液進入母體循環系統的臨床綜合征，最早由韋納于1948年提出 [1] 。

其病情的嚴重程度與失血量、出血率和同種異體免疫的存在有內在關系。一旦發生嚴重的FMH，會迅速導致胎兒宮內窘迫、胎兒貧血和胎兒死亡等多種不良妊娠結局，對孕產婦和新生兒的健康構成相當大的威脅 [2] 。

對于不明原因的新生兒極重度貧血，應高度警惕FMH可能性。早期識別、及時診斷和積極治療是改善預后的關鍵，希望通過本文加深各位同仁對該病的了解。

案例經過

患兒基本信息

患兒女，胎齡35+3周，系G3P1孕母因"胎兒窘迫"急診剖宮產娩出。出生體重 2.37kg。出生時，患兒全身蒼白，呼吸不規則，心率 80次/分，Apgar評分 1分鐘6分、3分鐘8分、5分鐘8分。患兒經氣管插管正壓通氣復蘇后轉入新生兒重癥監護室。

關鍵產前征象

孕母31歲，A型RhD陽性，產前常規檢查均未發現異常，無妊娠期糖尿病或其他妊娠合并癥。34+3周時，孕母意外跌倒史。分娩前1天，胎動減少，胎心監護呈典型正弦波型，胎兒大腦中動脈峰值流速>1.55MoM。

入院體格檢查

患兒神志尚清但反應欠佳，全身皮膚明顯蒼白，血壓測不出，休克評分5分（重度休克）。循環衰竭表現明顯：股動脈搏動微弱，毛細血管充盈時間＞6秒，心前區Ⅱ/Ⅵ級雜音。呼吸系統：明顯氣促，三凹征陽性。

實驗室檢查

血常規： Hb 27g/L 極重度貧血、RBC 0.72×10 12 /L、HCT 9.7%、WBC 40.24×10 9 /L、PLT 136×10 9 /L、NRBC 19.5%、RET 顯著升高。

血常規（血紅蛋白和血小板計數）檢查結果

血氣分析： pH 7.144、PCO 2 19.5mmHg、BE -22.3mmol/L、乳酸 13.3mmol/L，提示嚴重失代償性代謝性酸中毒。

血氣分析檢查結果

凝血功能：PT 24.4sec、INR 2.24、APTT 89.7sec、Fib 0.65g/L、FDP 1.6mg/L、D-二聚體 0.45mg/L FEU，提示凝血功能障礙。

凝血檢查結果

血型及免疫學檢查： 患兒B型RhD 陽性、抗體篩查 陰性、直接抗人球蛋白試驗 陰性、G-6-PD篩查 陰性。

依據本科室復檢規則，推片鏡檢，鏡下見有核紅細胞和嗜多色性紅細胞增多，余未見明顯異常。

我們立即將上述情況跟臨床醫生反饋，患兒血紅蛋白極重度低下、網織紅細胞計數升高，推測患兒嚴重貧血可能與其在胎兒期曾發生大量急性失血有關。血型檢查結果也排除了同種免疫性溶血性貧血和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥。

我們持續關注該患兒后續的檢查結果，并與臨床醫生溝通患兒病情。通過查閱大量的文獻資料，并結合患兒母親在產前1周有跌倒史、分娩前1天自覺胎動減少、胎心監護呈"正弦波"等臨床表現，以及患兒出生時全身蒼白、低容量性休克的表現，我們高度懷疑胎兒母體出血 FMH的可能性大。

基于臨床表現和實驗室檢查結果的綜合分析，我們馬上將上述情況與臨床醫生溝通，提出患兒可能因FMH導致極重度貧血的診斷推測。

母血酸洗脫實驗 Kleihauer-Betke實驗和胎兒血紅蛋白水平檢測是該病重要的輔助檢查，由于我們輸血科未開展這些項目，遂建議臨床進行母體血清甲胎蛋白 AFP的檢測，以明確診斷。母體血清AFP結果 3421.18IU/mL（4105.42 ng/mL），支持FMH的診斷（當發生FMH時，母體AFP可大于1000ng/ml，分娩后逐漸下降至正常）。

案例分析

患兒因"膚色蒼白、氣促10分鐘“入院，表現為全身蒼白、低血容量性休克、極重度貧血 Hb 27g/L等癥狀。查體發現，患兒休克評分5分（重度休克），多器官功能障礙征象；血氣分析提示嚴重失代償性代謝性酸中毒，同時存在凝血功能障礙；這些表現提示大量失血導致的組織灌注不足和缺氧已經造成了嚴重的器官損傷。

同時，結合實驗室檢查結果提示患兒有核紅細胞升高、網織紅細胞增多，母體血清AFP顯著升高 3421.18IU/mL等實驗室證據，以及產前胎動減少、胎心監護呈正弦波和輕度胎兒水腫等臨床表現，高度支持胎兒母體出血 FMH的診斷。按體重估算，患兒失血量約95mL，占總血容量的50%以上，屬于大量FMH。

由于患兒貧血極其嚴重，緊急輸血是挽救生命的關鍵措施。該案例成功救治的關鍵在于快速識別FMH的可能性，并立即啟動緊急輸血和多器官支持治療等多種措施。

總結

本例患兒極重度貧血和低血容量性休克，通過詳細的實驗室檢查與病因探究最終確診FMH，經及時診斷和積極救治后獲得良好預后。

此案例強調了對孕晚期胎動減少和胎心監護異常患者的警惕性，特別是有外傷史的孕婦，應高度懷疑FMH的可能性。同時，本案例也提示檢驗同仁們在面對新生兒極重度貧血的情況時，應全面考慮可能的病因，積極主動與臨床溝通，助力臨床決策。

參考文獻：

[1] Piva I, Iannone P, Morano D, Greco P: Untimely diagnosis of fetomaternal hemorrhage: what went wrong? J Perinat Med 2018, 47(1):61-67.

[2] Li P, Shu H, Lin P, Wang J, Zhang D, Man D, Wang F: Case Report: Fetomaternal hemorrhage and its association with pronounced neonatal anemia. Front Pediatr 2024, 12:1423786.

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本文來源：檢驗醫學網

責任編輯：葉子

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