山西省醫保局發布長期護理保險政策問答

自7月1日起，山西省省本級已正式啟動實施長期護理保險。7月3日，山西省醫保局發布山西省長期護理保險政策問答，針對群眾普遍關心的參保范圍、繳費標準、待遇保障、護理服務、失能評估等熱點問題，逐一作出解答，清晰解讀制度細則，方便廣大群眾全面知曉、便捷辦理相關業務。

問

一、什么是長期護理保險？

答

長期護理保險（以下簡稱長護險）是為失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度，是我國社會保障體系的重要組成部分，是實施積極應對人口老齡化國家戰略的重要內容。

問

二、山西省建立長護險制度的總體目標和時間安排是什么？

答

按照“覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續”的總體要求，在國家統一的制度框架內，用3年時間，基本建立與山西省經濟社會發展相適應的長護險制度，推動解決失能人員長期護理基本保障需求。

結合各地實際，分步分批推進建立長護險制度。具體分“三步走”：2026年省本級及長治市職工率先建制并及時兌現待遇，太原、晉城居民建制；2027年制度覆蓋所有統籌地區單位職工，長治居民建制；2028年年底前全省所有統籌地區基本建立長護險制度。晉城、臨汾兩個試點市要按照國家和省相關要求調整完善政策，用2年時間平穩過渡。

問

三、哪些人可以參加長護險？

答

山西省長護險實行屬地參保原則，覆蓋全省各類參保群體，具體包括：本省行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位及其職工、退休人員、靈活就業人員和未就業城鄉居民。

問

四、各類參保人員（在職職工、退休人員、靈活就業人員、未就業城鄉居民等）長護險具體繳費標準是多少?

答

堅持以收定支、收支平衡原則，建立健全單位、個人、政府、社會等多元籌資渠道。繳費人群主要區分為單位職工、退休人員、靈活就業人員和未就業城鄉居民等四類。

單位職工：單位職工參加長護險由用人單位和個人共同按月繳費，費率為0.3％，用人單位和個人同比例分擔，各為0.15%，繳費基數同職工醫保繳費基數。用人單位按照規定的費率，自行向稅務部門申報繳費。職工個人需繳納的長護險費，由用人單位按月代扣代繳或從職工醫保個人賬戶代扣代繳。

職工跟隨所在單位統一辦理參保，個人無須單獨申請。以職工的月工資6000元計算，個人每月只需繳納6000×0.15%=9元。職工醫保個人賬戶可以用于本人及近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加長護險的個人繳費。

退休人員：退休人員由個人按月繳費，原用人單位不繳費，繳費費率為0.15%，繳費基數為本人基本養老金。經本人同意，費款可由醫保經辦機構從其職工醫保個人賬戶代扣代繳，有條件的地方也可由發放基本養老金的社會保險經辦機構代扣代繳。

以退休人員的月基本養老金4000元計算，個人每月只需繳納4000×0.15%=6元，費款從本人職工醫保個人賬戶代扣代繳。

靈活就業人員：參加職工醫保的靈活就業人員按單位職工費率標準參加長護險，繳費費率為0.3％，繳費基數不低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%，由個人按規定繳費。參加居民醫保的靈活就業人員按未就業人員長護險政策參保繳費。

按照2025年靈活就業人員繳費基數4198元計算，參加職工醫保的靈活就業人員每月需繳費12.6元。

未就業城鄉居民：未就業城鄉居民長護險按年籌集資金，與居民基本醫療保險費共同繳納。籌資由個人繳費和政府補助合理分擔，分擔比例為1:1。政府補助由中央財政和地方財政共同承擔。各統籌地區建立長護險當年，未就業人員繳費率減半從0.15%起步，用5年時間逐步過渡到0.3%，（第一年、第二年繳費費率不低于0.15%，第三年不低于0.2%，第四年不低于0.25%，第五年及以后年度為0.3%，各市可結合實際選擇過渡的方式及每年的費率設定），繳費基數為公布的全省上年度城鄉居民人均可支配收入。

以2026年參保繳費為例：2025年山西省城鄉居民人均可支配收入為33923元，按照0.15%的費率計算，未就業人員的年籌資標準為50.88元，其中個人和政府各分擔25.44元。同時，支持職工醫保個人賬戶共濟近親屬繳納長護險個人費用，進一步減輕參保群眾繳費壓力。

18周歲以下人員：18周歲以下未就業人員跟隨父母或其他法定撫養人等參保，不單獨籌資。孤兒、事實無人撫養兒童等中無法跟從法定撫養人參保的，可由所在地縣區民政部門提供人員名單，統一辦理參保登記手續；其他無法跟從參保的18周歲以下未就業人員，由其監護人向醫保參保地經辦機構申請，經審核后按規定辦理參保登記。

符合條件的困難人群。政府對符合條件的按未就業人員參保的困難人群個人繳費部分予以分類資助，全額資助特困人員，按個人繳費標準的80%定額資助低保對象和符合條件的防止返貧致貧對象。以2026年參保為例，低保對象和符合條件的防止返貧致貧對象個人僅需繳納5.09元。

問

五、哪些人可以享受長護險待遇？

答

按規定參加我省長護險并足額繳費，且失能狀態長期持續（經醫療機構或康復機構規范診療失能狀態持續6個月以上），經申請通過失能等級評估認定的重度失能人員，自評估結論作出次月起享受待遇。

問

六、長護險的護理服務方式有哪些？

答

長護險護理服務方式主要包括三類：

（一）居家護理是指定點護理服務機構在參保人員所居住的家庭住所內為參保人員提供長期護理服務。

（二）社區護理是指定點護理服務機構以社區為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長期護理服務。

（三）機構護理是指定點護理服務機構在所開設的機構內為參保人員提供全日的長期護理服務。

問

七、長護險護理服務費的基金支付比例和年度支付限額是多少？

答

經失能評估符合長護險待遇享受條件的參保人員，發生的符合規定的護理服務費，不設起付標準，依據失能等級、選擇護理服務方式不同，按照就業人員和未就業人員分別確定支付標準。鼓勵使用居家和社區服務，支付比例給予適當傾斜。

就業人員：機構、社區、居家護理基金支付比例分別為65%、70%、75%，年度最高支付限額16920元。

未就業人員：機構、社區、居家護理基金支付比例分別為45%、50%、55%，年度最高支付限額12240元。

基金主要用于支付符合規定的長期護理服務機構和人員提供長期護理基本服務所發生的費用，原則上不直接向失能人員發放現金。

問

八、長護險護理服務項目有哪些？

答

國家醫保局統一制定了《國家長期護理保險服務項目目錄（試行）》，包括36項長護險服務項目，分為生活照護類和醫療護理類兩大類，覆蓋重度失能人員剛需照護服務。未列入目錄的服務項目基金不予支付。

生活照護類項目包括20項：協助進食/水及指導（含管飼飲食）、協助排泄、人工取便、失禁照護、人工肛門/便袋清潔、洗發、理發、口腔清潔（包括義齒）、指/趾甲清潔、擦浴、沐浴、整理床單位（床鋪）、協助更衣及指導、體位管理、生活功能訓練及指導、協助翻身叩背排痰、壓瘡預防照護及指導、協助給藥、生命體征測量、安全防護及指導。

醫療護理類項目包括16項：吸痰、氧氣吸入、常規換藥、霧化吸入、灌腸、置管（胃管）、導尿（留置導尿）、快速血糖測定、一般物理降溫、造口（造瘺）護理、氣管切開護理、深靜脈置管護理、認知功能訓練、運動功能訓練、吞咽功能訓練、言語功能訓練。

問

九、長護險的參保激勵和約束機制有哪些？

答

山西省探索建立繳費時長與待遇水平相掛鉤的連續參保激勵機制。從各地建立長護險制度當年起，連續參加長護險并繳費滿4年的未就業人員，之后每連續參保1年，每年提高基金支付比例1個百分點，累計提高支付比例最高不超過5%。斷保后再次參保的，連續參保繳費年限重新計算，原積累的連續參保激勵不保留。

除新生兒、政府資助參加長護險的對象等特殊群體外，對未在當地長護險制度啟動時初次參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期6個月；每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期。連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于9個月。修復變動待遇等待期的繳費標準，按修復當年參保地個人繳費標準執行。

問

十、失能等級評估的流程有哪些？

答

失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等環節。現場評估全過程采用影像記錄，確保科學、規范、公平、公正。

問

十一、失能等級評估的標準是什么？

答

我省失能等級評估按照國家醫保局統一制定的《長期護理失能等級評估標準》執行，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度進行分級評估。

問

十二、失能等級評估的結果有哪些？

答

失能等級評估綜合日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力3個一級指標等級，通過組合法綜合確定評估對象長期護理失能等級。長期護理失能等級分0級（基本正常）、1級（輕度失能）、2級（中度失能）、3級（重度失能I級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）六個級別。其中，重度失能Ⅰ級、重度失能Ⅱ級、重度失能Ⅲ級屬于長期護理保險保障的保障對象。

問

十三、如何防范長護險領域欺詐騙保行為?

答

長護險服務方式和待遇享受形式，決定其相較于其他險種存在更大的欺詐騙保風險。醫保部門將強化監管能力建設，創新監管手段，建立健全綜合評估與多維度監管體系，完善監管長效機制，通過日常監管、智能監管、飛行檢查、社會監督等多元監管方式，加強對護理服務行為、失能等級評估監管，建立完善對欺詐騙保人員、機構責任追究機制。

基金使用相關主體出現違約行為的，依協議處理；發現涉嫌違法違紀線索的，按程序移交相關部門處理。

來源：山西省醫保局