四川
在四川省腫瘤醫(yī)院，每一天都有生命與疾病的較量。近日，胸外科二病區(qū)戴維副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成了一臺(tái)驚心動(dòng)魄的降期手術(shù)。
一位53歲的局部晚期肺癌患者，經(jīng)過(guò)化療聯(lián)合免疫治療后成功降期，但手術(shù)難度極高、風(fēng)險(xiǎn)極大——肺門(mén)淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈干致密粘連，術(shù)中隨時(shí)可能發(fā)生致命性大出血。從最初建議患者放棄手術(shù)，到最終多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估后決定“搏一把”，再到術(shù)中肺動(dòng)脈意外破裂、緊急阻斷修補(bǔ)……這臺(tái)手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都考驗(yàn)著醫(yī)者的勇氣與技術(shù)。
PART.01一波三折：三次咨詢，一次“不死心”的堅(jiān)持
患者是一位53歲的男性，有長(zhǎng)期水鉆粉塵吸入史。今年1月，因“胸痛、痰中帶血”發(fā)現(xiàn)右肺上葉肺門(mén)占位。外院CT顯示：右肺上葉支氣管開(kāi)口周?chē)?.6cm腫塊，縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)以及雙肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能。
外院診斷：右肺上葉中央型鱗癌 IV期。隨后行3周期化療+免疫治療，復(fù)查CT提示腫瘤及部分淋巴結(jié)明顯縮小。
第一次咨詢：戴維醫(yī)生勸他放棄手術(shù)
患者兒子在網(wǎng)上咨詢戴維醫(yī)生有沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。戴醫(yī)生仔細(xì)看了他發(fā)來(lái)的電子影像，實(shí)話實(shí)說(shuō)：“雖然雙肺結(jié)節(jié)外院CT報(bào)的是轉(zhuǎn)移可能，但結(jié)合患者的病史，大概率是吸入職業(yè)粉塵引起的良性病變。化療+免疫治療后，腫瘤和部分淋巴結(jié)確實(shí)縮小了，但是肺門(mén)、縱隔腫大淋巴結(jié)還是很多，且與大血管粘連致密。手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，而且很可能切不干凈，我建議放棄手術(shù)，直接做根治性放化療。”
第二次咨詢：兒子太孝順，醫(yī)生松了口
患者的兒子不放棄，一直反復(fù)和戴維醫(yī)生探討手術(shù)的可能。
戴醫(yī)生被打動(dòng)了：“那去做個(gè)全身PET-CT再評(píng)估一下，看看真實(shí)分期。”
PET-CT結(jié)果出來(lái)了：腫瘤殘留少許活性，但雙肺結(jié)節(jié)及大部分淋巴結(jié)考慮慢性炎癥，只有右肺門(mén)淋巴結(jié)可能為轉(zhuǎn)移。
分期降到了II期。
但是戴維醫(yī)生評(píng)估后還是堅(jiān)持認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，甚至可能需要切除右全肺，創(chuàng)傷太大，仍然建議行放化療，不手術(shù)。
第三次咨詢：他反復(fù)強(qiáng)調(diào)父親才53歲
患者兒子在網(wǎng)上，看了很多戴維醫(yī)生發(fā)的降期手術(shù)案例，還是不死心。
又在外院化療+免疫治療了一次后，再次找戴維醫(yī)生咨詢手術(shù)的事情。
他反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“戴醫(yī)生，我父親才53歲，身體一直很好。如果只做放化療，可能只有幾年時(shí)間……”
這句話戳中了醫(yī)生。患者的確還很年輕，完全看不出是一個(gè)病人，而且化療+免疫治療效果顯著，真的不應(yīng)該放棄根治性的手術(shù)機(jī)會(huì)。
戴維醫(yī)生下定決心，最后評(píng)估一次。
PART.02 MDT定乾坤：多學(xué)科會(huì)診，為手術(shù)“一錘定音”
患者收入我院后，接受了增強(qiáng)CT檢查，并進(jìn)行了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論。放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科專(zhuān)家一致認(rèn)為：可考慮手術(shù)治療，但前提是胸外科專(zhuān)家有把握將腫瘤完整切除。
問(wèn)題又回到了外科團(tuán)隊(duì)手中。戴維醫(yī)生團(tuán)隊(duì)再次仔細(xì)評(píng)估了每一支血管、每一個(gè)淋巴結(jié)，認(rèn)為可以一搏。
術(shù)前，團(tuán)隊(duì)充分告知患者及家屬手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，患者及家屬表示完全理解。
然而，術(shù)前抽血提示甲狀腺功能低下——這是長(zhǎng)期免疫治療導(dǎo)致的常見(jiàn)副作用。手術(shù)暫停2周，予以補(bǔ)充甲狀腺激素治療。等待的日子里，戴維醫(yī)生反復(fù)在腦海里模擬手術(shù)路徑。
PART.03驚心動(dòng)魄：?jiǎn)慰仔厍荤R下的“生死4小時(shí)”
手術(shù)如期進(jìn)行。團(tuán)隊(duì)采取的是“單孔胸腔鏡下右肺上葉切除+支氣管成形+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。
主要難點(diǎn)在于：肺門(mén)堅(jiān)硬淋巴結(jié)，與支氣管和肺動(dòng)脈干及其分支致密粘連，分離時(shí)稍有不慎就可能大出血。
手術(shù)開(kāi)始，一切按計(jì)劃推進(jìn)。戴維醫(yī)生小心翼翼分離，一點(diǎn)一點(diǎn)把淋巴結(jié)從血管上剝下來(lái)。
突然，意外發(fā)生了——在分離最大的一個(gè)肺門(mén)淋巴結(jié)時(shí)，肺動(dòng)脈干意外破裂。暗紅色的血液瞬間涌出，視野一片模糊。
那一刻，手術(shù)室氣氛驟然緊張，助手建議中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。戴維醫(yī)生深吸一口氣，迅速用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，穩(wěn)住腔鏡。仔細(xì)評(píng)估后確認(rèn)破口不大，僅2mm左右，且在淋巴結(jié)下方，可以壓迫控制。
他當(dāng)機(jī)立斷：緊急停止原有操作，迅速游離奇靜脈弓并離斷→清掃2、4組淋巴結(jié)→打開(kāi)心包→充分暴露右肺動(dòng)脈干→予以阻斷。
在阻斷控制下，用剪刀完整切除那個(gè)惹事的肺門(mén)淋巴結(jié)，暴露破口，用4-0 prolene線縫合3針，修補(bǔ)好肺動(dòng)脈干破口。成功止血！
手上沒(méi)停，心里不慌。繼續(xù)往下做：切開(kāi)支氣管，確認(rèn)切緣陰性，縫合支氣管。手術(shù)歷時(shí)4個(gè)小時(shí)，出血400ml，有驚無(wú)險(xiǎn)地完成。
PART.04術(shù)后康復(fù)：闖過(guò)生命中最險(xiǎn)的一關(guān)
術(shù)后當(dāng)晚查房，患者生命體征平穩(wěn)，說(shuō)話中氣十足。術(shù)后第一天，胸腔引流液僅60ml，顏色正常，復(fù)查胸片干干凈凈，患者已可下床自由活動(dòng)。
患者兒子拉住戴維醫(yī)生的手：“戴醫(yī)生，謝謝您。您救了我父親一命。”戴維醫(yī)生回答：“是你自己的堅(jiān)持救了他。沒(méi)有你一次次的‘不死心’，我可能真不敢做這臺(tái)手術(shù)。”
患者術(shù)后第4天順利出院，無(wú)任何并發(fā)癥。
PART.05后期隨訪
患者回家后堅(jiān)持做深呼吸、吹氣球鍛煉，還經(jīng)常去菜市場(chǎng)買(mǎi)菜，狀態(tài)一天比一天好。
最振奮人心的消息來(lái)了——最終病理報(bào)告顯示 pCR（病理完全緩解） ，切下來(lái)的組織里已經(jīng)找不到任何腫瘤細(xì)胞！這是目前能達(dá)到的最佳結(jié)果。
pCR意味著降期治療非常成功，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大幅降低，長(zhǎng)期生存率顯著提升，在醫(yī)學(xué)上被視為接近“臨床治愈”的重要標(biāo)志。真心為這位患者感到高興，恭喜??
PART.06科普貼士
1. 晚期肺癌降期/轉(zhuǎn)化手術(shù)是什么？
局部晚期或晚期患者，經(jīng)過(guò)化療、免疫、靶向等系統(tǒng)治療后，腫瘤顯著縮小，分期降低，轉(zhuǎn)化為可根治性切除的手術(shù)。可以理解為“先用藥物把老虎打殘，再手術(shù)把它徹底拿下”。
2.什么是pCR，明明術(shù)后是pCR，為什么依然要做手術(shù)？
（1）先搞懂：pCR是什么？
pCR（病理完全緩解）是手術(shù)切下病灶做病理檢測(cè)后，才得出的結(jié)論：標(biāo)本里找不到任何存活癌細(xì)胞，代表術(shù)前免疫/放化療效果拉滿，預(yù)后極好。
不做手術(shù)、不取組織化驗(yàn)，永遠(yuǎn)無(wú)法確認(rèn)有沒(méi)有達(dá)到pCR。
（2）明明最后病理顯示癌細(xì)胞全消，當(dāng)初為什么一定要開(kāi)刀？
①CT影像看不出微小殘留
影像只能看出腫塊縮小，分辨不出淋巴結(jié)、肺組織里藏著的微量癌細(xì)胞，藥物沒(méi)法保證100%清除隱匿病灶。
②手術(shù)是唯一確診pCR的途徑
沒(méi)有切除標(biāo)本做病理，就沒(méi)法判斷藥物是否真的把腫瘤清干凈，無(wú)法區(qū)分“影像看不見(jiàn)”和“真正無(wú)癌細(xì)胞”。
③清掃潛在病灶，拿到精準(zhǔn)分期
完整切除+淋巴結(jié)清掃，能清除所有可疑殘留組織，同時(shí)確定準(zhǔn)確病理分期，指導(dǎo)后續(xù)隨訪與鞏固治療。
④抓住降期治療黃金窗口
術(shù)前藥物起效的窗口期有限，趁腫瘤被藥物壓制時(shí)手術(shù)，是根治的最佳時(shí)機(jī)，拖延后很難再達(dá)到理想效果。
⑤給患者實(shí)打?qū)嵉闹斡ㄐ耐?/p>
病理報(bào)告證實(shí)pCR，才能從醫(yī)學(xué)層面確定體內(nèi)無(wú)瘤，徹底消除患者“體內(nèi)藏癌”的心理顧慮。
3. 為什么這臺(tái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高？
化療聯(lián)合免疫治療雖然能讓腫瘤縮小，但會(huì)引起組織纖維化和血管外膜炎性粘連，原本清晰的解剖間隙變得像“水泥澆灌”一樣。同時(shí)患者有長(zhǎng)期粉塵吸入史，肺門(mén)淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈、支氣管致密粘連，分離時(shí)極易發(fā)生致命性大出血。沒(méi)有扎實(shí)的胸腔鏡技術(shù)和術(shù)中應(yīng)變能力，這臺(tái)手術(shù)很難順利完成。
4.免疫治療相關(guān)副作用要注意什么？
免疫檢查點(diǎn)抑制劑可引起甲狀腺功能減退、垂體炎、肺炎、心肌炎等內(nèi)分泌及免疫相關(guān)不良反應(yīng)。本例患者術(shù)前出現(xiàn)甲減，需要補(bǔ)充甲狀腺激素并停藥，待甲功穩(wěn)定后再手術(shù)，否則會(huì)增加術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。
本文作者
戴 維
胸外科二病區(qū)
副主任醫(yī)師
《防癌大講堂》節(jié)目預(yù)告
每周四晚21:30鎖定四川電視臺(tái)新聞?lì)l道（SCTV-4）收看《防癌大講堂》，癌癥「防-篩-診-治-康」全周期科普，抗癌指南全程守護(hù)！
本周四（7月9日）話題：潛伏在身體里的癌癥幫兇
講者：四川省腫瘤醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科副主任醫(yī)師 熊竹娟
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