科普｜如何應對智齒困擾

智齒是指人類口腔內(nèi),牙槽骨上最里面的上下左右的四顆第三磨牙。因為這四顆第三磨牙正好在 20歲左右時開始萌出,此時人的生理、心理發(fā)育接近成熟,建立了完善的邏輯思維能力，是被看做是“智慧到來”的象征,故稱它為“智齒”——智慧之齒。其實,從現(xiàn)代醫(yī)學的觀點看,智齒是人類進化的必然。眾所周知,“適者生存”是生物進化論中的一個普遍規(guī)律。智齒就是極好的例證。在醫(yī)學上,智齒又叫第三磨牙,從兩顆門牙的牙縫開始向內(nèi)數(shù)的第八顆牙,智齒是人類三十二顆恒牙當中,最后長出的恒牙,位于上下左右牙弓的最后方。人類在進化過程中由于食物越來越精細,頜骨承受的負擔相應減少,導致頜骨骨量不斷減少,但牙齒的體積并不隨之減小,最終使牙齒萌出的位置不足,最后萌出的第三磨牙最易偏離正常的位置，,這是智齒萌出位置異常最主要的原因，智齒由于各種原因(骨或軟組織障礙等)只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出，就叫做阻生牙。阻生牙發(fā)病率很高,常引起冠周炎、鄰牙齲壞、牙列擁擠及頜骨囊腫等并發(fā)癥,影響患者的健康和美觀，阻生智齒的危害主要表現(xiàn)為以下幾點：

①反復發(fā)作的冠周炎，陽生的智齒牙冠周圍軟組織與牙齒之間形成一盲袋,引起食物、細菌的積存,抵抗力下降時,出現(xiàn)冠周炎是必然的。一般的消炎治療治標不治本,因此冠周炎會反復發(fā)作。

②齲齒，位置不正的智齒與第二磨牙之間容易積存食物殘渣,而且不易清潔,一般數(shù)月可形成齲齒,而且位置低下，極難直接治療。

③阻生的智齒往往不能與對頜牙齒建立正常的咬合關系,長時間可導致顳下頜關節(jié)彈響、張口疼痛,夜磨牙等癥狀,對青壯年的身心健康影響較大。

④有證據(jù)表明一些阻生智齒是某些三叉神經(jīng)痛的病灶所在。

③、④兩點比較少見，大多數(shù)人遇到的都是冠周炎和鄰牙的齲壞。

拔除阻生智齒對咀嚼、語言等功能無任何不良影響,及早拔除是治療上述疾病的最有效的辦法,因此,建議盡早、果斷地拔除引起上述危害的阻生智齒是不錯的選擇。如果是站在醫(yī)生的立場,他通常會建議你拔掉,以避兔產(chǎn)生后患,所以是一次痛,終生免疫。不過,如果你覺得智齒沒有妨礙你,那么,你可以自己決定,到底要不要拔掉它。那么,什么樣的智齒值得保留呢?位置比較正,預計能正常萌出者。不會食物嵌塞導致本身和鄰牙齲壞。又或者智齒冠周軟組織沒有發(fā)炎和疼痛史。有對頜牙的智齒,可以考慮保留。但是有些人年輕時智齒位置較深，上面覆蓋著較厚的牙齦或者部分骨組織，有效抵御了咀嚼食物的壓力，所以一直沒有癥狀，而到了中年以后，由于牙周病或者年齡因素導致牙齦退縮，暴露出位置不佳的智齒，引發(fā)炎癥或者鄰牙齲壞，這時才會表現(xiàn)出來不適，這不是身體發(fā)育的跡象，而是衰老的開始。

為避免上述不適，就只能預防性拔除阻生智齒可保護其他健康牙齒。但是阻生牙拔除一般比較困難，智齒位置靠后,與鄰近組織結構連接緊密,阻力大,手術器械不易操作,而且操作中出血多,容易影響術者視野。術后反應大,疼痛明顯。因此拔除阻生牙要格外謹慎。醫(yī)生會在手術前仔細研究病例,充分設計手術方案(從三維立體角度設計),手術中操作平穩(wěn)、輕柔,盡量少損傷拔除智齒。手術后適當用藥,利于創(chuàng)面恢復。絕對避免以下情況的發(fā)生。

阻生智齒拔除術是難度最高的拔牙術之一，其包括諸多細節(jié)。醫(yī)生拔除智齒時會考慮以下幾點要素：

①患者的開口度和患牙的位置：張口度大,利于手術器械入口操作;否則,會增加器械操作難度。阻生智齒位置傾斜,反而提供了手術器械操作便利角度;若位置垂直或者倒立,則增加拔除患牙的難度。

②患者的年齡：年輕者,醫(yī)患容易交流溝通,利于配合。年輕患者的牙周膜纖維新鮮,牙周間隙塑性大,當外力大于牙周膜纖維承受力時，牙周膜即斷離,牙齒容易松動拔除。年輕患者免疫力強,術后創(chuàng)面容易恢復。年長者,體弱多病,有時思想上極愿拔除患牙，有些慢性系統(tǒng)性疾病患者無法承受損傷大的手術。患牙因反復炎癥，導致與牙槽骨粘連,根部阻力增加,拔除較困難。術后創(chuàng)面疼痛明顯,反應較重,恢復時間較長。

③牙根的形態(tài)、長短及數(shù)目：單根牙,根短小,選擇刃寬窄合適的牙鋌,在頰側牙槽突處選準支點適當用力,牙根與牙鋌逐漸反方向運動、移位，牙齒拔除。多根牙,牙根長且根尖彎曲者。若施力過猛,會引起斷根。掏取斷根(尖)往往困難。斷根(尖)大多處于創(chuàng)面深處,視野模糊,或者無法直視，加上出血影響視野，操作困難,術后患者痛苦明顯。若多個牙根連在一起,相互制約,又中間部分膨大，無論用多大力氣紋絲不動。只能應先將多根牙分解成幾個單根,再按上述方法逐一松動牙根,依次拔除。牙根尖彎曲者,先用牙齦分離器解除周邊軟組織阻力,再用刃窄的牙鋌順牙根彎曲方向適當用力;若牙根未松動,可逆根尖方向及四周輕微用力,逐漸增隙,最后順根尖方向用力,反復如此,直至牙根松動、拔除。如下圖所示，必須由近中插入牙鋌向遠中方向撬動，以同心圓方向取出，將斷根可能性降低。

④牙周膜狀況：正常牙齒堅固地生長在牙槽窩里,是由于牙槽窩中諸多牙周膜纖維將其緊緊地懸吊在牙槽窩中。拔牙的本質是將牙齒與其周圍的牙槽骨分離。其中,撕裂牙周膜纖維是一個重要環(huán)節(jié)。對于年輕人,包圍阻生牙的牙周膜纖維新鮮,質韌。牙根周骨組織較疏松,牙周間隙可讓性大,拔除時阻力較小。但牙髓已長期壞死的患牙無營養(yǎng)來源,牙體變脆。包裹患牙的牙周膜纖維因炎癥等原因引起吸收,牙根與牙槽骨牢牢地融合在一起(即骨粘連)。此時因死髓牙牙體脆性增加，操作施力稍大,牙體易于折裂。術中會發(fā)生牙鋌稍一用力，牙體就發(fā)生折裂，遇此情形，必須先降低患牙周圍牙槽嵴高度,即常說的去骨，減少患牙周圍骨阻力,待外露出堅硬的牙體,再將牙鋌插入牙齒與牙槽骨之間的間隙，緩緩撬動，逐漸挺松、拔除患牙。如上圖所示，圓圈內(nèi)的骨組織必須去除，去至該牙遠中面外形高點暴露清楚，方可解除骨阻力。

⑤阻生智齒周圍其他阻力分析： 阻生智齒拔除的難易常與患牙位置的高低、牙體長軸的方向、牙根形態(tài)、鄰牙關系及鄰近組織解剖情況相關。阻生牙解剖形態(tài)復雜,變異較多。手術前一定結合牙片或CT,根據(jù)阻生牙分類進行阻力分析,并確定接觸阻力的辦法。避免盲目拔牙及各種并發(fā)癥發(fā)生。拔牙時除考慮上述因素外,綜合考慮阻生牙其它阻力。阻力多存在于冠部、根部和鄰牙。冠部阻力可分為軟組織和骨組織阻力。若軟組織阻力明顯,需要切開軟組織分解阻力。根部阻力為骨組織阻力。根據(jù)牙位及骨覆蓋程度來判斷阻力大小及手術中去除地骨量。鄰牙阻力則會直接阻礙阻生智齒移位、脫落。因此使用快速渦輪手機或骨鑿將阻生牙分離成幾段有利于化解阻力。

⑥患者的心理素質和醫(yī)患良好的溝通： 拔牙手術是一個醫(yī)患雙相互配合,共同努力的復雜過程。手術前,醫(yī)師應同患者進行充分的溝通,讓患者充分了解拔除阻生智齒的必要性、意義和可能發(fā)生的并發(fā)癥。大多數(shù)人對拔牙有本能的恐懼感。術前進行恰當?shù)尼t(yī)患交流,可以增加患者的應對能力，更加好的配合手術。

綜上所述，年輕人因為骨質韌性好，牙周膜彈性好，拔除阻生牙相對容易，損傷小，而且恢復快。而到了四十多歲拔除阻生牙，往往是鄰牙已經(jīng)齲壞到牙髓炎引發(fā)疼痛而前來就診，除了拔除阻生智齒還要進行一系列口腔內(nèi)科的治療，要花費不少的時間精力。近十年來阻生智齒拔除術的技術水平也在大力提高，方法原則沒有變化，但得益于CBCT的普及以及配備凈水反角渦輪手機的應用，醫(yī)生可以術前精確分析阻生智齒的受力情況，術中使用渦輪手機準確解除智齒阻力，最后只要將牙周膜剝離即可拔除阻生智齒，像從前那樣靠錘擊方式從頭敲到尾將智齒拔除的情景已經(jīng)不會再出現(xiàn)了。希望在不久的將來，借助介入、基因等新技術，智齒在牙胚時期就進行干預讓其停止生長，轉變成牙槽骨的一部分，這樣我們的后代就永遠不會遭受智齒的困擾了，他們對智齒的理解就只能從娛樂小品中去感受了。

作者：巴勇 上海市楊浦區(qū)牙病防治所