生死博弈！四川七旬老人攜“超級細菌”成功換肺

封面新聞記者 馬曉玉

李女士。記者攝

7月14日上午，四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科診室，70歲的李女士安靜地坐著，等待醫(yī)生復查。很難想象，幾個月前，她還需借助輪椅出行，每一次呼吸都伴隨劇烈咳嗽；如今，她的胸腔里跳動著一葉新肺。

“改善多了！我原來一天24小時都在咳，最嚴重的時候像要落氣了一樣。”復查間隙，李女士告訴記者，“是醫(yī)生給了我第二次生命，感謝所有醫(yī)務人員。”

據(jù)了解，李女士系終末期進展性肺纖維化患者，在合并多重耐藥菌定植、術后遭遇多重并發(fā)癥的極端高危條件下，經(jīng)四川省人民醫(yī)院多學科聯(lián)合精準救治，順利完成雙肺移植手術并康復出院。

做不做移植，生死抉擇

2019年，李女士被確診為進行性肺纖維化。六年間，其肺功能進行性下降，劇烈咳嗽導致睡眠、進食受限，并出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。

“所有的藥物治療都嘗試遍了，但仍不能緩解她的癥狀。”主治醫(yī)師楊麗青回憶，去年10月，患者呼吸衰竭進一步加重，“她只要一咳嗽，血氧就掉到60%甚至50%，缺氧非常嚴重。”

更棘手的是，在等待肺源過程中，她被檢出感染了“耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌”（CRAB），這是一種對絕大多數(shù)高級抗生素耐藥的“超級細菌”，臨床治療難度極大。“它對我們大部分廣譜抗生素都是無效的。”楊麗青解釋，“患者長期免疫功能受損，再加上移植術后要用抗排異藥物，這種細菌對她來說是一個很致命的考驗。”即便經(jīng)過前期規(guī)范抗感染治療，該病菌依舊在患者體內定植，無法徹底清除。

多重耐藥菌定植是肺移植臨床公認的禁忌與難題，加之患者已年過七旬，超出常規(guī)肺移植受體年齡，手術風險高。經(jīng)四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科、外科ICU、感染科、康復科等多學科反復會診，團隊最終決定為其實施“帶菌移植”。

術前，醫(yī)療團隊制定圍手術期抗感染強化方案，開展術前預處理最大限度壓制患者體內細菌載量；同時，針對肺移植術后免疫抑制與感染控制的雙向制衡矛盾，制定詳盡應急處置預案。今年2月，李女士匹配到了合適供肺，歷經(jīng)7小時手術，雙肺移植順利完成。

主治醫(yī)師楊麗青。記者攝

當器官移植遇上“超級細菌”

高難度肺移植手術，真正的考驗往往在術后。受六年重病消耗、大型手術創(chuàng)傷影響，李女士胃腸道功能幾乎“癱瘓”，這誘發(fā)了嚴重胃食管反流，增加了新肺被污染的風險。術前潛伏的“超級細菌”術后也再度活躍，同時患者支氣管灌洗液還檢出了結核分枝桿菌。感染與免疫抑制相互影響，對診療精準度提出了極大的要求。

呼吸與危重癥醫(yī)學科主任郭璐表示，“一邊要用足夠強的免疫抑制劑防止新肺被排斥，另一邊又要用強有力的抗菌、抗結核藥物壓制感染，而許多抗感染藥物還會影響免疫抑制劑的血藥濃度” 。為破解這一核心難題，團隊依托治療藥物監(jiān)測（TDM）平臺，嚴密監(jiān)測患者體內免疫抑制劑、抗感染藥物的血藥濃度，實時微調用藥方案，聯(lián)合使用針對性的吸入及靜脈抗菌藥物，以及調整后的抗結核方案，精準平衡免疫抑制與抗感染治療強度。最終感染被控制，新肺也度過了急性排斥期。

對抗感染的同時，手術創(chuàng)傷、長期疾病消耗、強效抗生素的影響，患者出現(xiàn)嚴重胃腸動力不足和吸收障礙，成為阻礙傷口愈合、免疫恢復和體力重建的另一重關卡。“如果患者無法獲得營養(yǎng)，一切努力都可能歸零。”臨床營養(yǎng)科主管技師余雪梅說。

為此，團隊聯(lián)合臨床營養(yǎng)科、康復科、消化內科，啟動了“胃腸功能復蘇計劃”。通過床旁超聲評估胃腸動力狀態(tài)，為患者置入鼻空腸營養(yǎng)管，避開癱瘓的胃，直接將營養(yǎng)物質輸送至小腸，從根源上解決營養(yǎng)反流、無法攝入的難題。同時，營養(yǎng)師根據(jù)患者身體狀態(tài)，配置了富含免疫營養(yǎng)素、易吸收的短肽型腸內營養(yǎng)制劑，保證營養(yǎng)供給。

全方位康復助力生命重建

肺移植給了李女士新的肺，但學會使用它、恢復正常生活能力，又是一重難關。

對此，呼吸治療師陳麗娟、康復治療師陳玉聯(lián)合指導李女士，進行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸訓練，并用呼吸訓練器鍛煉呼吸肌力。在新肺開始正常工作后，困擾李女士多年的頑固性咳嗽，也消失了，她的睡眠質量得到了根本改善。

術后第三周，李女士已可在攙扶下自主行走。術后兩個月，經(jīng)全面評估，其感染指標恢復正常，營養(yǎng)狀況良好，肺功能恢復至理想水平，可脫離氧氣完成日常活動，順利達到出院標準、康復歸家。

該病例是現(xiàn)代肺移植多學科協(xié)作（MDT）模式團隊合作的體現(xiàn)，表明現(xiàn)代醫(yī)學已具備面對老年多重耐藥菌感染、結核復發(fā)、胃腸功能障礙等復雜情況的救治能力。