醫院被控虛報醫保金13萬，院長和兩員工因詐騙罪獲刑，均不服上訴

“醫院騙保13萬，院長判刑3年半！”四川宜賓，一家民營醫院被鑒定虛報醫保金13萬余元，57歲女院長及兩名科室員工一審均以詐騙罪判刑，院長獲刑3年6個月，兩名員工1年8個月，3人不服已上訴，檢方指控院長制定提成政策指使虛假住院、虛記費用，辯護律師稱至多行政違法，屬單位行為不應刑責個人，二審最終這么判！

（案例來源：大風新聞，人物為化名）

2024年10月14日下午2點，宜賓愛康醫院，原本和往常一樣各科室忙碌運轉，誰也沒想到一場突如其來的調查會讓這家醫院瞬間陷入風暴中心。

當天正在單位上班的彭先生，突然接到了愛康醫院一名員工打來的緊急電話，電話那頭語氣焦急，說他的妻子張女士在醫院被民警帶走了。

彭先生一聽腦子一片空白，顧不上手頭工作，驅車狂奔大約40公里趕回醫院，只見員工們神情沮喪、面面相覷，打聽之下才知道，妻子被帶走疑跟醫院此前向翠屏區醫保局申報的醫保金有關，其實之前已經有不少員工被相關部門挨個詢問過情況，只是大家沒料到動靜這么快落到院長頭上。

張女士今年57歲，是宜賓市翠屏區永興鎮人，一名執業醫師，早年就在老家開個體診所，2012年12月得知當地一家廠醫院改制，她和另外5人湊了300萬元把醫院盤了下來，改名愛康醫院，自己因業務熟絡擔任法定代表人兼院長。

被帶走的次日，彭先生收到了警方出具的刑拘通知書，上面明明白白寫著妻子因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，而同一批被刑拘的還有該醫院辦公室兼護理部負責人劉女士，以及財務科兼醫保科的另一名劉姓工作人員。

一家民營醫院的院長加兩名骨干員工同時被抓，消息在醫院圈和小縣城里迅速傳開，家屬這邊則開始慌忙找律師、跑看守所，試圖弄清楚到底發生了什么。

隨著案卷材料逐步移送，檢方的指控細節也浮出水面。2025年6月23日，宜賓市翠屏區檢察院向翠屏區法院提起公訴，指控張女士和兩名劉女士涉嫌詐騙罪。

檢方認為，在2022年1月至2024年8月期間，張女士為了醫院牟利和個人獲利，制定了醫護人員按照病人報銷醫保基金一定比例提成的激勵政策，指使和放任內科、檢驗科、中醫理療科、護理部、影像科等科室工作人員，以虛假治療、虛記費用、虛假住院、偽造資料等方式虛報醫保基金。

而負責審核醫保科資料的劉女士，收到醫保局審核發現的問題資料后反饋給張女士和另一名劉女士，劉便讓醫生整改，但她明知有虛假資料仍上報給翠屏區醫保局領取醫保基金。經鑒定，愛康醫院涉嫌虛假報銷醫療保險金額共計13萬余元。

檢察院認定張女士是以非法占有為目的，指使、放任他人虛構事實隱瞞真相騙取他人財物，數額巨大，兩名劉女士明知還提供幫助非法獲利，應當以詐騙罪追究刑責，不過兩人系從犯，到案后如實供述且認罪認罰，建議從輕從寬處理。

面對指控，庭審時張女士申請了非法證據排除，堅稱自己無罪。她的辯護人打出三張牌：

一是無證據證明張女士有詐騙醫保基金的主觀故意，說她“指使、放任”科室人員騙保證據嚴重不足，而且沒查清她和醫院完整債權債務關系，事實認定有誤；

二是行為至多構成行政違法，就算醫院有違規也是單位行為，個人不該背刑事責任，應宣告無罪。

辦公室劉女士的辯護人則強調她是職務行為不構成個人詐騙，且涉案13萬余元尚未實際支付，應認定犯罪未遂。

另一名劉女士的辯護人直接攻擊鑒定報告，說鑒定機構沒司法鑒定資質，還是報案人和偵查機關聯合委托，程序嚴重違法不能采信。

三方辯護在法庭上你來我往，試圖把刑事詐騙的帽子摘掉，至少把金額和定性往下壓，但一審法院并沒有采納辯護意見。

宜賓市翠屏區法院審理后認為，張女士和兩名劉女士以非法占有為目的，騙取國家醫保基金，數額巨大，行為均構成詐騙罪，公訴機關指控罪名成立。

在共同犯罪里，張女士起主要作用是主犯，按參與或組織指揮的全部犯罪處罰；兩名劉女士起次要作用是從犯，依法減輕處罰。

2026年6月17日，法院經審判委員會討論決定一審宣判：張女士犯詐騙罪判處有期徒刑3年6個月，責令退繳翠屏區醫療保障局12.88萬元；兩名劉女士同樣犯詐騙罪各判處有期徒刑1年8個月，三人還被處了相應罰金。

判決書送到手里，3人都表示不服，目前已向宜賓市中級法院提起上訴，這場關于民營醫院、醫保紅線和個人罪責的拉鋸戰，至此從一審走到了二審門檻。

此事從法律上該如何認定？

第一，刑法未規定單位構成詐騙罪，醫療機構騙保直接追究組織策劃實施人員的個人刑責。

根據刑法及全國人大常委會關于第30條的解釋，公司、企業等單位實施刑法分則未規定追究單位刑事責任的危害社會行為，應對組織、策劃、實施者依法追究刑事責任。

詐騙罪規定在刑法第266條，主體僅限于自然人，不包含單位，本案中即便騙保利益歸醫院所有，辯護人所稱單位行為不追個人刑責也于法無據，刑事評價對象是張女士作為院長的組織決策行為與兩名員工的執行幫助行為，而非醫院這一法人主體。

第二，行政違法與刑事詐騙的界限在于是否具備非法占有目的及虛構事實的嚴重程度。

醫療機構若存在過度診療、輕微串換項目、計費誤差等違規，通常屬于 《醫療保障基金使用監督管理條例》規制的行政違法范疇，以退回資金、罰款、暫停協議等方式處理。

但當行為上升到系統性虛假治療、虛假住院、偽造全套資料、制定提成政策驅動全員造假時，已脫離單純管理失范，具備明確的非法占有醫保基金目的，符合詐騙罪“虛構事實隱瞞真相騙取財物”的構成要件。

法院認定本案數額巨大（13萬已達四川詐騙罪巨大標準），正是基于檢方指控的提成指使、多科室協同造假等情節，若僅有零星違規不會徑直入刑，辯護人稱“至多行政違法”需以證據推翻“系統性造假”的指控事實。

第三，醫保基金是否實際撥付到賬不影響詐騙罪既遂未遂的認定，更不阻卻犯罪成立。

司法實踐中，醫院將虛假資料上傳醫保系統、提交報銷申請，已著手實施詐騙行為；若醫保部門已撥款至醫院賬戶即為既遂；若因審核攔截、稽查介入未實際支付，則認定為詐騙未遂，但未遂若情節嚴重照樣定罪可從輕或減輕。

本案中一名辯護人提出“金額未實際支付系未遂”，即便該情節成立，也不意味著不構成犯罪，僅可能在量刑時酌情考慮。

至于鑒定報告資質問題，若鑒定機構系司法機關登記名錄內的專業會計或法醫類鑒定機構，且委托程序合法，法院通常會采信，單純以“聯合委托”否認資質難以撼動證據效力，這將是二審焦點之一。

民營醫院夾在生存壓力和醫保紅線下，切莫把“虛假住院、虛記費用”當成創收套路，院長一句話的提成政策，換來的可能不是利潤而是三年半的有期徒刑。此案目前尚在二審，最終結果要看宜賓中院對證據鏈和定性怎么厘定。

對此，你怎么看？