石家莊張霄鵬：磨玻璃結(jié)節(jié)別急著穿刺，三大風(fēng)險要清楚

“張主任，我這個磨玻璃結(jié)節(jié)，能不能穿刺一下看看是不是癌？”

門診上，這句話的出場頻率高得驚人。患者拿著體檢報告，眉頭擰成一團，覺得只要拿根針穿一下、取出點組織來化驗，心里那塊石頭就能落地了。

這種心情，在河北省人民醫(yī)院胸外二科這二十多年，我?guī)缀趺刻於寄芘龅?。但我必須坦誠地跟大家說，磨玻璃結(jié)節(jié)和其他實性結(jié)節(jié)不一樣，它的穿刺遠沒有你想的那么簡單。今天我把這里面的三個核心風(fēng)險掰開揉碎講清楚，聽完你就明白，為什么我不會輕易讓一個純磨玻璃結(jié)節(jié)的患者去做穿刺。

1.密度太低，穿出來的組織可能根本不夠定性

第一個風(fēng)險，也是最基礎(chǔ)的問題——磨玻璃結(jié)節(jié)的密度實在太低了。

什么叫磨玻璃？就是CT上那種淡淡的、像磨砂玻璃一樣的影子，里面的細胞密度很低。穿刺針進去，目標(biāo)是取到足夠多的細胞來讓病理科醫(yī)生在顯微鏡下做出明確診斷。但純磨玻璃結(jié)節(jié)里大部分是正常的肺泡壁增厚，實質(zhì)性成分很少，取出來的組織量往往非常有限?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018版）》和《Fleischner學(xué)會指南》里都提到了不同密度結(jié)節(jié)的處理策略差異，其中磨玻璃結(jié)節(jié)在診斷性活檢上的困難是被反復(fù)強調(diào)的。病理科醫(yī)生拿到那一點標(biāo)本，常常只能報一個“鏡下見少量異型細胞，建議結(jié)合臨床”，既不能排除惡性，也不能確診惡性。花了幾千塊錢、受了穿刺的罪，到頭來還是拿不到一個準(zhǔn)話，這種結(jié)果是很多人當(dāng)初完全沒想到的。

2.穿刺可能改變結(jié)節(jié)性質(zhì)，原位癌變浸潤癌

第二個風(fēng)險，是我最在意的一點。

磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是那些長期穩(wěn)定的純磨玻璃結(jié)節(jié)，在病理上常常是原位腺癌或者微浸潤腺癌。這兩個階段的腫瘤細胞都乖乖地待在肺泡壁的基底膜之內(nèi)，沒有突破這道“天然屏障”。根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）的病理分型，原位癌和微浸潤癌的預(yù)后極好，完整切除后五年生存率接近百分之百。

但問題來了：穿刺針是一根金屬針，它從皮膚一路穿到肺里，要穿過正常的肺組織，也要扎進這個結(jié)節(jié)。如果這個結(jié)節(jié)恰好是一處原位癌或微浸潤癌，穿刺針完全有可能破壞基底膜的完整性，人為地給腫瘤細胞開了一條往外跑的通道。原本被“關(guān)在籠子里”的早期病變，可能在穿刺后突破了基底膜，從微浸潤變成了浸潤。一個原本可以觀察、擇期從容處理的小問題，因為一次穿刺，性質(zhì)和預(yù)后被永久改變了。這一點，不做這行的人可能想不到，但作為做了二十多年胸外科手術(shù)的醫(yī)生，我必須如實告訴你。

3.針道出血掩蓋結(jié)節(jié)，一次穿不到后面更難辦

第三個風(fēng)險，是實際操作層面的棘手問題。

肺是富血供器官，穿刺針進去再出來，針道上幾乎不可避免地會有局部出血。對于實性結(jié)節(jié)來說，出點血問題不大，結(jié)節(jié)本身密度高，不會被血腫蓋住。但磨玻璃結(jié)節(jié)本身密度就低，跟周圍正常肺組織的對比度很小，一旦針道出血，形成的血腫在CT上也是高密度影，極容易把原本就淡淡的磨玻璃影完全遮蓋掉。

這意味著什么？如果第一針沒穿準(zhǔn)，或者取出來的組織不夠，想再補一針的時候，CT上已經(jīng)找不到目標(biāo)了。結(jié)節(jié)被血腫“淹沒”了，穿刺只能被迫終止。這種尷尬的局面，在臨床上是實實在在發(fā)生過的。這不僅讓患者白受了一次創(chuàng)傷，還為后續(xù)的隨訪觀察埋下隱患，因為局部出血和機化后形成的瘢痕，有時跟結(jié)節(jié)混在一起，連隨訪CT都很難分清到底結(jié)節(jié)長大了還是瘢痕在收縮。

最后我想說幾句心里話。面對磨玻璃結(jié)節(jié)，很多人的慣性思維是“趕緊搞清楚，不行就穿一下”。但我總跟患者講，在醫(yī)學(xué)決策里，做減法往往比做加法更需要定力。選擇方法的時候，不要只看“穿刺能不能讓我馬上知道結(jié)果”這種短期訴求，而要看到一個更深層次的問題：這個結(jié)果到底準(zhǔn)不準(zhǔn)？為了這個結(jié)果付出的潛在代價值不值得？磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)惰性生長，隨訪觀察本身就是一個安全而科學(xué)的管理策略，并不是消極等待。美國NCCN指南和國內(nèi)各大共識里，對純磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪觀察建議是有充分循證依據(jù)的。