2026年上半年“醫保成績單”出爐：追回醫保基金160億元 長護險覆蓋3.2億人

來源：法治日報

本報記者 趙晨熙

截至5月底，全國基本醫保參保人數13.19億人，同比增加469萬人；17個省份陸續出臺長期護理保險制度實施方案，參保覆蓋約3.2億人；持續保持基金監管高壓態勢，截至6月中旬，全國醫保系統共追回醫保基金163.5億元……在國家醫療保障局近日召開的新聞發布會上，2026年上半年“醫保成績單”出爐，一串串數字全面披露了基金收支、監管等情況。

“總的來看，上半年醫保運行符合預期，國家醫保局深化改革、創新驅動、嚴格管理、優化服務，醫療保障高質量發展取得新成效。”國家醫保局辦公室副主任王國棟表示，國家醫保局將持續深化醫保各項改革，推動醫療保障事業高質量發展。

靈活就業等人群參保更加便捷

全民參保是整個醫保的基礎和基石，尤其是靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等人群參加基本醫保的情況，一直備受社會關注。

截至5月底，基本醫保參保人數較去年同期增長超過400萬人，參保率穩定在95%。國家醫保局規劃財務和法規司副司長張晨光用一組翔實數據表明了“2026年基本醫保參保人數穩中有升”的整體趨勢。

談及靈活就業人員等群體的參保情況，張晨光又列舉了另一組數據——2025年，靈活就業人員及其他人員參加職工醫保6982萬人，比“十四五”初期增長超2000萬人。

這一成績的背后，離不開相關部門的大力推進。為更好地鼓勵靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加基本醫保，國家醫保局扎實推進醫保參保擴面提質工作。

在政策和繳費方式方面，推動超大城市取消靈活就業人員在就業地、常住地參保的戶籍限制，靈活就業人員參加職工醫保，可以自行選擇靈活的繳費方式。服務方面，鼓勵各地因地制宜探索設立醫保服務站點，為靈活就業人員等提供參保咨詢、繳費指導等服務。推動個人賬戶跨省家庭共濟使用，支持配偶、子女、父母等近親屬共享賬戶資金，便利就醫購藥、居民參保繳費等應用場景。

張晨光透露，國家醫保局將抓緊推動出臺相關文件，確保各項舉措落地見效，為靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等解除疾病醫療后顧之憂，切實提升醫保獲得感。

聚焦“一老一小”織密全民保障網

醫保關系民生的方方面面，保障不僅要覆蓋全人群，同樣要涵蓋全生命周期。打開中國的醫保“賬本”，可以清晰地看到，從新生兒落地即保，到老年人長護相伴，一張全民醫療保障網已然越織越密。

國家醫保局待遇保障司副司長劉娟介紹，國家醫保局一直積極服務國家人口發展戰略，聚焦“一老一小”，在推行長期護理保險制度和優化生育保險政策方面，政策效果持續顯現。

長護險方面，中共中央辦公廳、國務院辦公廳今年3月印發的《關于加快建立長期護理保險制度的意見》明確，用3年左右時間基本建立適應我國基本國情的長期護理保險制度。目前，已有河北、山西等17個省份出臺了省級實施方案，100個統籌地區落地運行，參保覆蓋達3.2億人，經失能評估認定、符合待遇享受條件的參保人，就能享受到20項日常生活照護服務和16項醫療護理服務。

“生育保險方面，國家醫保局著力擴范圍、強保障、優服務，推動構建全鏈條、全流程、全周期的生育保障體系。”劉娟介紹，2025年生育保險參保人數2.60億人，享受津貼480.64萬人次。為了讓享有保障人群“更廣”，在推動用人單位職工應參盡參的同時，也聚焦靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等重點群體，打破原只有單位職工才能享受生育保險待遇的限制，并鼓勵其參加職工醫保的同時參加生育保險，全國目前已有20個省份156個統籌地區推進實施。

去年年底召開的全國醫療保障會議提出“力爭基本實現政策范圍內住院分娩個人‘無自付’”的目標。

劉娟指出，隨著政策快速落地，住院分娩無自付已逐漸成為常態，截至目前，全國28個省份278個統籌地區因地制宜推進實施，對參保女職工住院分娩發生的符合醫保目錄，定點支付等管理規定的醫療費用進行全額保障。此外，隨著新生兒“出生一件事”的積極推行，持出生醫學證明即可參保，新生兒從出生就能享受到醫保守護。

“國家醫保局還將持續完善政策措施，切實為失能家庭減輕照護和費用負擔，促進更多家庭敢生、愿生。”劉娟說。

零容忍打擊各類欺詐騙保行為

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫保局始終堅持零容忍、出重拳，構筑起“利劍高懸、監管常在”高壓態勢，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。

今年1月至6月，全國醫保系統累計檢查定點醫藥機構33萬家、處理違法違規機構28萬家、追回醫保基金163.5億元，處理違法違規人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件……國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹了今年上半年國家醫保部門守護醫保基金的“戰績”。

飛行檢查是維護醫保基金安全的監管“利劍”。國家醫保局統籌年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，一體推進國家飛檢、省級飛檢和地市交叉檢查，聚焦骨科、血透、檢查檢驗等重點領域，全面開展“四不兩直”飛行檢查。1月至6月，國家飛檢基本覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點醫藥機構，查處涉嫌違法違規金額11.6億元。

回流藥給群眾用藥安全帶來極大隱患，國家醫保局聚焦倒賣回流藥頑疾，充分應用藥品追溯碼，在全國開展醫保藥品領域違法違規問題專項行動。目前，已查處違法違規機構1.1萬家，追回醫保資金1017萬元。此外，還開展醫院養老院勾連騙保、精神類醫療機構、超量開藥、誘導困難群眾住院、異地就醫等一系列專項治理。

國家醫保局還通過出臺《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》、印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》、開展定點醫藥機構和參保人信用管理試點等舉措不斷完善制度建設。同時，加強與衛健、藥監等部門工作會商，開展聯合約談、聯合檢查，推進“三醫”協同發展與治理，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。