從“擴面”到“提質”，2025醫保事業如何賦能多層次保障格局？

近日，《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》（以下簡稱《公報》）正式發布。《公報》系統梳理全年醫療保障運行核心指標，全景展現我國多層次醫療保障制度建設成效，從醫保穩健運行、生育保障功能發揮、醫療救助托底保障、“三醫”協同發展、公共服務優化、基金監管強化、長期護理保險全面推開、數智賦能增效、賦能生態發展九個維度構建了完整數據體系，總體呈現出基金運行安全穩健、保障待遇持續升級、服務供給迭代優化、改革不斷縱深推進的良好發展態勢。本文結合公報細分數據，分層解讀醫療保障運行成效、制度建設亮點、結構性特征與未來發展導向。

一、全民醫保底盤更穩健，參保提質、基金可控、保障覆蓋面跨越式提升

2025年，全國持續夯實全民醫保根基，優化參保結構、規范基金收支、提升保障效能，醫保民生兜底底盤持續穩固，群眾就醫保障可及性大幅提升。

一是參保規模穩步擴容，結構持續優化。截至2025 年末，全國基本醫保參保人數約13.31億人，參保率穩定在95%，實現應保盡保。其中職工醫保參保約3.89億人，較上年新增907.78萬人、增長2.4%，參保群體結構持續優化。城鄉居民醫保覆蓋9.42億群眾，重點兜底老人、兒童、農村居民等群體，普惠保障作用充分彰顯。

二是基金收支穩健均衡，風險防控精細落地。2025 年全國基本醫保（含生育保險）基金總收入35921.32億元、總支出30055.18億元，收入增速持續高于支出增速，運行韌性充足。面對人口老齡化、醫療消費增長等壓力，牢牢守住醫保基金安全可持續底線。

三是待遇人次大幅攀升，就醫可及性穩步提升。對比2020年數據，2025 年全國醫保醫療總費用達37948.4億元，五年增幅49.63%；全年醫保待遇享受64.53億人次（不含藥店購藥），五年凈增26.75億人次、增幅70.82%。就診人次增速遠超醫療費用增速，直觀體現門診共濟、異地結算、慢特病擴圍等改革實效。醫保現已覆蓋全就醫購藥場景，分級報銷政策引導患者基層就醫，有效分流醫療資源、減輕群眾就醫負擔。

二、多元保障體系更完善，構建全生命周期保障格局

2025年，全國持續健全完善多層次醫療保障體系，以基本醫療保險為主體，統籌銜接生育保險、醫療救助、長期護理保險等制度，加快構建覆蓋全生命周期的醫療保障格局，進一步強化生育保障、困難群眾醫療救助、失能人員長期照護等領域保障供給，織密扎牢民生保障網。

一是生育保障持續擴容，制度紅利充分釋放。2025 年全國生育保險參保2.596億人，同比新增658.54萬人，全年3573.81萬人次享受生育待遇，較2020年增長超2倍。醫保生育保險合并實施后，經辦流程持續簡化，生育報銷、津貼發放待遇全面落地，有效降低家庭生育就醫成本。

二是醫療救助精準施策，筑牢防返貧底線。2025 年全國醫療救助總支出794.24億元，較2020年增長45.25%。全年資助7666.47萬困難群眾參保，開展門診、住院救助近2億人次，次均住院救助1273元、門診救助86元。救助資源重點傾斜低保、特困、易返貧等重點群體，精準對沖高額醫療支出風險，堅決守住因病致貧返貧底線。

三是長護險全域推開，助力應對老齡化。2025 年長護險實現全域覆蓋，全年參保3.09億人、同比增長64.24%，192.91萬重度失能人員享受護理待遇、同比增長31.85%。基金收入369.62億元、支出186.44億元，運行平穩。現有定點護理機構1.3萬家、從業人員40.28萬人，服務供給持續擴容。制度成熟落地，成功構建“醫保治病、長護護養”一體化保障模式，有效破解失能老人照護難題。

三、“三醫” 協同改革更深化，以醫保戰略購買推動醫藥醫療良性發展。

全國醫保充分發揮戰略購買作用，通過目錄動態調整、支付方式改革、藥品耗材集采、醫藥價格治理四大舉措，縱深推進“三醫”協同改革，破除行業壁壘，推動醫療、醫保、醫藥良性協同，持續釋放惠民改革紅利。

一是醫保目錄動態更新，創新藥普惠提速。2025版醫保目錄收錄西藥和中成藥3253種，當年新納入114種，2018年以來累計納入949種優質藥品。2025年增設《商業健康保險創新藥品目錄》，首批納入19款高價值創新藥。全年協議期內談判藥品報銷超2.48億人次，高價特效藥降價落地，大幅減輕重癥患者用藥壓力。

二是支付改革全域覆蓋，規范診療提質增效。目前按病種付費實現定點醫療機構全覆蓋，結算出院人次占比91.8%、基金結算占比89.3%。按病種付費模式有效規范診療行為，杜絕過度醫療，持續提升醫保基金精細化使用效能。

三是集采制度常態化，擠壓藥耗虛高價格。2025年新增55種藥品、14類介入耗材納入集采。截至年末，累計落地11批藥品、6批耗材集采，覆蓋490種常用藥品、142種核心耗材，以量換價常態化機制持續擠壓價格虛高空間，實現群眾減負、基金節流雙向成效。

四是價格治理持續強化，規范行業秩序。2025年恢復2023年統計公報中首次出現的醫藥價格治理條目，進一步突出強化價格治理取得的成效。全年處置6批中成藥、6批耗材價格風險，累計出臺37批價格立項指南，規范檢查檢驗服務價格，理順醫護勞務定價機制，推動醫藥價格回歸合理規范。

四、公共服務供給更優化，異地就醫、線上辦事破解群眾報銷堵點難點

2025年，全國聚焦群眾辦事、異地就醫痛點，升級線上線下醫保服務體系，推進業務數字化、便捷化轉型，跨域結算、指尖辦事能力顯著提升，有效破解報銷繁瑣、異地就醫不便等難題。

一是異地就醫體系日趨完善，跨域報銷高效便捷。2018至2025年，全國異地就醫費用從3050.1億元增至8162.1億元，增幅超167%，就診人次漲幅超6倍。目前住院跨省直接結算率達90%，全年跨省異地結算3.08億人次，為群眾減少墊付2075.06億元。全國65.58萬家跨省定點機構、10類慢病跨省結算，全面保障異地務工、養老、求學人群就醫報銷需求。

二是轉移接續全程網辦，辦事流程持續優化。2025年醫保關系線上轉移172.4萬人次，同比增長8.6%，流轉資金41.7億元。新規實施以來，累計線上辦理454.2萬人次，涉及個人賬戶資金103.1億元，全程無紙化線上辦結，大幅提升辦事效率。

三是數字服務全面普及，指尖辦事成為常態。全國醫保碼開通超12.5億人，線上服務平臺實名用戶達6.6億，參保查詢、待遇申報、業務變更等高頻事項掌上可辦，全面打通醫保便民服務“最后一公里”。

五、基金監管更有力，智能人防結合，全鏈條守護群眾救命錢

醫保基金是群眾的“救命錢”。2025 年，全國構建事前提醒、事中核查、事后追責的全鏈條閉環監管體系，整合智能篩查、專項整治、聯合執法等手段，持續保持欺詐騙保整治高壓態勢，全方位守護基金安全。

全年累計追回違規基金342.19億元，其中經辦機構挽回損失277.99億元，協議處置定點機構47.17萬家，偵辦醫保案件3776起、抓獲犯罪嫌疑人10357人。同步實行從業人員支付資格管理，全年共計16.36萬人次，實現“監管到人”。

智能監管賦能風控提質，依托1.55萬條監管知識點，全年事前風險提醒1.24億人次，預警風險181.26億元，事中拒付違規資金22.79億元。全年發放舉報獎勵156.58萬元，構建全民監督格局。“十四五”以來，全國累計追回基金1181.98億元，其中經辦機構挽回基金損失925億元，協議處理定點醫藥機構187.96萬家，法治化、常態化基金監管體系全面成型。

六、數智支撐體系更有效，信息化標準化筑牢醫保現代化底座

2025 年公報首次將醫保信息化標準化列為獨立專項，數字化建設成為醫保現代化核心支撐。全國持續升級數字基建，建成全覆蓋、智能化的醫保數字服務底座，為改革落地、服務提質、基金風控筑牢技術根基。

醫保編碼體系全域覆蓋，累計維護7114萬條編碼信息，實現全國110余萬家定點機構醫保追溯碼一碼通辦。藥品追溯體系全面落地，累計采集追溯數據1127.68億條，通過國家醫保APP日均掃碼驗藥超500萬人次，實現藥品全流程溯源監管。

全國醫保影像云系統在29個省區市及兵團落地，累計上傳2.74億條影像數據，實現跨省檢查資料共享，有效解決異地重復拍片、重復檢查問題，切實降低群眾就醫成本。

七、醫保賦能經濟社會全局，民生保障與產業發展雙向共贏

醫保事業兼具民生保障與產業賦能雙重價值。2025 年全國醫保持續釋放多元效能，在助力醫藥產業創新、減輕群眾就醫負擔、紓解醫療機構壓力等方面發揮關鍵作用，實現民生效益與社會效益雙向共贏。

一是賦能醫藥產業創新升級。2018至2025 年，醫保談判新增藥品協議期內銷售額超7100億元，其中醫保基金支出超4900億元，以規模化市場激勵藥企研發投入，持續推動醫藥產業高質量創新發展。

二是賦能參保群眾減負增效。2025 年醫保個人賬戶共濟使用4.64億人次，個人賬戶共濟使用688億元，其中跨省共濟金額突破3億元，有效盤活閑置醫保存量資金，切實減輕家庭日常就醫購藥負擔。

三是賦能定點機構平穩運營。2025 年醫保結算周期由30個工作日壓縮至20個工作日，全年即時結算資金超1萬億元，覆蓋60余萬家定點機構，同時向符合條件的定點醫療機構預付醫保基金906億元，有效緩解機構現金流壓力，構建醫保良性共治格局。

“十四五”以來，醫保基金累計支出13.67萬億元，年均增速達7.40%，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也持續為醫療衛生體系穩定運轉提供堅實資金支撐。

綜合《公報》數據，2025 年全國醫保事業高質量發展成效顯著，實現全民醫保底盤穩固、保障體系完善、改革縱深推進、服務質效升級、基金監管有力、數字支撐夯實、多元賦能增效的良好發展態勢，民生保障成色持續提升。同時，數據也反映出長期結構性挑戰：職工醫保退休參保人群持續增長、在職退休比收窄帶來長期支出壓力，城鄉保障差距有待進一步縮小，門診、住院就醫人次持續攀升，基金使用效能精細化管理需持續加碼等。面向未來，醫保制度需持續聚焦優化籌資結構、深化門診共濟、完善長期護理保障、推進跨省服務一體化、健全長效基金監管機制，持續構建公平統一、安全可持續、便民高效的中國特色醫療保障體系，不斷增強人民群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。

作者 | 朱剛令 重慶藥品交易所黨總支書記、董事長

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 張鐘文 何作為

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