類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治療的8個要點！一文講清

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類風(fēng)濕治療，掌握這8個要點，離臨床緩解更近一步

曾幾何時，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被稱為“不死的癌癥”，它帶給患者無盡的疼痛，以及極高的關(guān)節(jié)致殘風(fēng)險。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突破，類風(fēng)濕治療已經(jīng)從單純的“鎮(zhèn)痛”發(fā)展為以“臨床緩解”為目標的長期管理工程。而要達到“臨床緩解”的目標，則要注意以下8個要點！

盡早開始治療，抓住治療的“窗口期”

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，越早越好。

原因很簡單，越晚治療，由免疫紊亂引發(fā)的滑膜炎對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的危害越嚴重，而這個危害往往不可逆，拖得越久，關(guān)節(jié)變形、殘疾的風(fēng)險越大。

在醫(yī)學(xué)界，有一個公認的類風(fēng)濕治療“窗口期”，那就是發(fā)病后的前3~6個月。這個時候，滑膜炎還不夠肆虐，沒有對軟骨和骨造成嚴重損害。此時，如果能澆滅“炎癥”，則能有效預(yù)防關(guān)節(jié)變形。研究發(fā)現(xiàn)，在“窗口期”內(nèi)開啟抗風(fēng)濕治療和錯誤窗口期治療，臨床緩解的成功率可能相差3倍。

國內(nèi)外類風(fēng)濕診療指南均強調(diào)，一旦確診類風(fēng)濕就要立即啟動DMARDs（改善病情抗風(fēng)濕藥）治療。而且，早期就要用作用比較強的藥，才足以壓制滑膜炎，這種“先發(fā)制人”的策略能帶來更好的遠期預(yù)后。

這就是為什么首選藥是甲氨蝶呤而非羥氯喹的原因，因為羥氯喹雖然安全但不夠強力！

堅持“達標治療”策略，長期管理才是“王道”

可能患者并不愿意聽，但很遺憾，類風(fēng)濕是一種終身性疾病，目前國際上都沒有“根治”的辦法。

當下，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的核心策略是T2T，即“達標治療”。

• 治療目標——將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期維持在緩解或低疾病活動度（利用DAS28、CDAI等臨床專業(yè)評估標準）。

• 監(jiān)測與調(diào)整策略——治療初期或調(diào)整方案后每1~3個月評估一次，病情穩(wěn)定維持治療期間每3~6個月評估一次。若評估結(jié)果未達標，則對治療進行升級，比如由單藥治療轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合用藥治療，直到達標。

這樣做的好處，是將以往的“隨緣治療”變成精細化管理的策略治療，砍掉了多余的“延誤期”，讓治療更高效。這是目前提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量最為有效的管理策略！

規(guī)范使用DMARDs，傳統(tǒng)藥物仍是基石

前文已經(jīng)提到，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者確診后應(yīng)立即啟動DMARDs治療，而DMARDs發(fā)展至今已有多種類型數(shù)十種藥物，誰才是首選呢？

即便生物制劑與靶向小分子DMARDs問世，傳統(tǒng)藥物仍然是治療類風(fēng)濕的基石。

國內(nèi)外指南一致指出，傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）為一線藥。其中，甲氨蝶呤更是公認的首選藥、錨定藥。患者若無禁忌，應(yīng)首選甲氨蝶呤單藥治療。若存在甲氨蝶呤禁忌，備選則為來氟米特、柳氮磺吡啶等單藥。

當單藥治療無法達標時，則需聯(lián)合用藥，通常先升級為csDMARDs二聯(lián)療法，如甲氨蝶呤+羥氯喹。對于難治性病例，則常采用三聯(lián)療法，如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹。

以往，甲氨蝶呤都是采取口服，很多患者會出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)，導(dǎo)致治療無法繼續(xù)。現(xiàn)在除了口服，還可以通過皮下注射給藥，不僅能降低胃腸道反應(yīng)，還能顯著提高生物利用度。將來，類風(fēng)濕患者如果能像糖尿病患者注射胰島素一樣自注甲氨蝶呤，將會有更多獲益！

圖1：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病診治質(zhì)控標準及用藥規(guī)范

關(guān)注病情進展，必要時升級生物制劑和靶向小分子藥

生物醫(yī)藥的崛起使治療進入了分子靶向時代，也打開了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新局面。

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有靶向作用的DMARDs主要分為兩類：

• 生物制劑——如TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑等，通過阻斷特定的促炎細胞因子，能迅速誘導(dǎo)病情緩解，尤其是對傳統(tǒng)藥物治療失敗和伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的患者意義重大，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的二線強化選擇。

• JAK抑制劑——作為新型口服小分子藥物，通過抑制細胞內(nèi)炎癥信號通路發(fā)揮抗炎改善病情作用，服用方便、起效快且改善明顯，和生物制劑的地位不相上下，都是克制類風(fēng)濕的“特種兵”。

對于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除了csDMARDs的三聯(lián)療法，還可以選擇一種csDMARDs+一種生物制劑或JAK抑制劑的療法，更多的用藥選擇意味著更大的容錯空間，對難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療具有重大意義。

抗炎鎮(zhèn)痛用藥需謹慎，濫用危害大

對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)變形雖然可怕，但可能是后期的事情，時時刻刻的疼痛才是迫在眉睫的。

首選藥csDMARDs是能抗炎的，但存在一個問題，那就是起效賊慢，哪怕是最新研發(fā)的艾拉莫德，也需要數(shù)周以上，像甲氨蝶呤這樣的老前輩，動輒需要1~2月才起效。在這1~2月的時間內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛難忍怎么辦？這時候往往就需要抗炎鎮(zhèn)痛藥來救場。

對于非感染性炎癥的抗炎鎮(zhèn)痛，通常有兩個選擇：非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。

以往非甾體抗炎藥是常見選擇，但因其只能緩解關(guān)節(jié)腫痛不能阻止關(guān)節(jié)破壞進展，地位是越來越弱了。相比之下，糖皮質(zhì)激素成為更好的選擇，因為研究發(fā)現(xiàn)，短期小劑量使用糖皮質(zhì)激素，不僅能緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，也有一定的延緩關(guān)節(jié)破壞的作用。

圖2：激素一定不能濫用

但要注意，糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”。正確的用法，通常是在csDMARDs起效前的“空窗期”作為“橋接治療”，遵循小劑量、短期原則，一旦csDMARDs起效則逐步減量至停用。

然而，總有一些患者會貪圖其快速消腫止痛的作用，長期乃至大劑量使用，甚至只用激素來治療，這樣做反而會促進關(guān)節(jié)破壞，且會增加骨質(zhì)疏松、糖尿病、心血管風(fēng)險、股骨頭壞死等藥物副作用風(fēng)險。

個性化的康復(fù)與運動不能少，輔助治療也很重要

有一個詞語叫做“廢用性肌萎縮”，是指肌肉由于長期缺乏鍛煉而出現(xiàn)萎縮的情況。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，因為疼痛的影響，活動量下降，非常容易出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，在炎癥和廢用的雙重影響下，關(guān)節(jié)破壞會進展得更迅速。

由此，適度鍛煉是不可或缺的輔助治療手段！

在非急性期，推薦個性化的阻力訓(xùn)練與柔韌性練習(xí)（如太極、水中運動），這不僅能維持關(guān)節(jié)活動度，更能通過肌肉分泌的“肌因子”產(chǎn)生全身性抗炎效應(yīng)，起到緩解疼痛的附加作用。

此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還要關(guān)注心理健康，在長期疼痛和疾病帶來的心理壓力下，患者非常容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。患者可通過加入互助群、尋求心理醫(yī)生支持、提高對疾病的認知來提升疾病韌性。

千萬別忽視生活管理，也許就是治療失敗的原因

常言道：一個好漢三個幫。藥再管用，但只注重藥物治療不注重生活管理也不行，如果在生活中頻繁受到危險因素刺激，那就會給藥物治療拖后腿！在生活管理上，要特別注意以下三方面：

• 絕對禁煙——煙草不僅是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病誘因，還會通過改變甲氨蝶呤的代謝途徑導(dǎo)致藥效流失，更會增加預(yù)后不良的風(fēng)險（是類風(fēng)濕血管炎、間質(zhì)性肺病的危險因素）。

• 預(yù)防感染——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病與感染密切相關(guān)，特別是牙周炎感染、上呼吸道感染等，頻次很高，容易導(dǎo)致類風(fēng)濕反復(fù)發(fā)作，需密切預(yù)防。

• 抗炎飲食——鼓勵攝入富含多不飽和脂肪酸（Omega-3）的深海魚及深色蔬菜（富含抗氧化劑），利用抗炎飲食協(xié)同抑制炎癥反應(yīng)。

類風(fēng)濕是全身性疾病，關(guān)節(jié)外危害也得監(jiān)測

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并非單純的關(guān)節(jié)病，免疫紊亂引發(fā)的炎癥是全身性的，這決定了其系統(tǒng)性疾病的本質(zhì)。除了關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕還可累及肺、心、血管、眼、皮膚、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官、多組織。嚴重的關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如類風(fēng)濕血管炎、間質(zhì)性肺病，甚至?xí){患者生命！

圖3：千萬別忘了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是全身性疾病

所以，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過程中，還要監(jiān)測肝、腎、肺、心血管及骨健康，對可能或已出現(xiàn)的關(guān)節(jié)外損害綜合防治，不能只盯著關(guān)節(jié)！

本文來源：風(fēng)濕多學(xué)科專家團

責任編輯：蔡璇

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