醫保住院人次5年來首次下滑，門診量加劇，藥企成本會增加嗎？

史晨瑾|撰文

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過去幾年，關于“中國人愛住院”、“住院率超20%，高于國際平均水平”的討論層出不窮。

但是，2025年，一條延續了四年的住院增長曲線，掉頭了。

7月16日，國家醫保局發布《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》（以下簡稱為《公報》）。

2025年，職工醫保與居民醫保合計出院（住院待遇）27875.8萬人次，同比下降3.3%。這是2020年疫情沖擊之后，我國醫保住院人次五年來首次出現負增長。

數字的反轉其實早有征兆。

2023年補償性就醫需求釋放后，住院人次的增幅已經從25.4%回落至2024年的3.2%；到2025年，曲線進一步越過零點，增速轉為負值。

這一轉變，似乎挑戰了業界對于醫院行為的主流觀點。此前，圍繞DRG/DIP支付改革的一種擔憂始終存在——醫院可能通過“分解住院”、降低患者入院門檻來做大病例數，以獲得更多的醫保結余，增加醫院營收。

但2025年，至少在全國總量上，數據顯示出相反的趨勢。

是中國患者整體的住院需求減少了，還是醫院的“沖點”行為有所轉變？哪些費用流向了門診，又有哪些費用移出了醫保和醫院的統計口徑？這對于藥企的成本、企業間競爭，會帶來哪些影響？

住院人次負增長，絕大部分來自居民醫保

2025年，職工與居民就醫的變化趨勢并不一致，需要分開討論。

上述《公報》數據顯示，2025年職工醫保出院人次為8262.7萬人次，比2024年的8237.5萬人次微增0.3%。

而居民醫保出院人次則由20592.1萬人次降至19613.1萬人次，減少979萬人次，同比下降4.8%。

也就是說，職工醫保仍在小幅增長，全國住院人次的負增長幾乎全部來自居民醫保。

多位受訪者表示，在經濟下行的大環境下，一些沒有穩定工作的居民或農村參保人，受到的沖擊更大。他們減少了非必要就醫，一些人甚至退保，這是居民住院人次下降的主要背景。

與此同時，住院均次費用也在下降。2025年職工醫保次均住院費用為11522元，同比下降1.6%；居民醫保次均住院費用為7339元，同比下降0.9%。

若將人數與均次費用做乘法，可計算出職工住院費用約從9643.6億元降至9520.3億元，居民住院費用約從15254.7億元降至14394億元。兩者合計減少約984億元，降幅接近4%。

984 億元，接近 10 家百億級營收醫院的體量。

低標入院、分解入院“創收失靈”，住院轉日間手術成趨勢

在患者用腳投票的因素之外，還有醫院行為的改變。

一位長期從事醫院管理培訓的徐青山（化名）發現，近些年不少醫院院長的思維在悄然變化，他們逐漸意識到，床位數并不是越多越好，住院量增加并不等同于收入增加。

徐青山還記得他接觸過的一家醫院。醫院剛擴建不久，院長原本指望增加床位、擴大收治量。但在DRG/DIP落地后，新增的床位大量閑置，醫院門可羅雀。

醫院高昂的貸款、人員工資、水電、設備折舊等固定支出卻不能停。最后，院長只能把一部分病床改做養老、康養服務，以彌補賬上的窟窿。

其實，對床位數的祛魅早在DRG/DIP剛落地時已初現端倪。公立醫院“刀尖向內，砍掉上千張床位”的新聞也見諸報端。提高床位周轉率，提高轉速，降低平均住院日，節省均次費用，是當時的主流觀點。

而在DRG/DIP在各省市逐步覆蓋后，醫保部門發現越來越多公立醫院出現了低標入院、分解住院的變形動作，以降低病組費用，獲得更高醫保結余。

但近一兩年，徐青山走訪全國多家醫院后發現，“聰明”的公立醫院在減少此類投機行為。因為醫保監管趨嚴，做多住院量的收益下降了。

他舉了個簡單的例子：假設某個病組的支付標準是1萬元，一名患者實際只發生了4000元或5000元費用，在部分地區的規則中，這類病例會被識別為低倍率病例，改用折算后的標準支付，醫院并不能得到額外的結余。

據徐青山調研，很多出現虧損的醫院，低倍率病例占比往往比較高，部分可能會超過10%。而想要做到醫保有結余，低倍率的患者數量是偏低的，至少控制在5%以內。

分解住院也面臨類似約束。原先“低價沖量”的行為，可能觸發醫保審核與罰款，得不償失。

“醫院的管理思路，已經從‘多收病人多掙錢’，慢慢轉向‘收合適的病人來掙錢’。”徐青山說。

一個顯著的變化發生在內科。

在部分醫院的實際測算中，以手術和操作收入為主的外科病組更容易形成結余，以藥物治療為主的內科病組，腫瘤內科、內分泌科、風濕免疫科、小兒內科等科室用藥占比較高，承受更大的成本壓力。

例如，腫瘤科的用藥整體上價格更為昂貴，尤其晚期腫瘤患者，基本上以藥物治療為主。徐青山認為，“腫瘤內科的虧損面非常廣，往往可能超過80%，遠高于整體公立醫院的虧損面。”

面對虧損，醫院開始控制內科的床位和住院患者數量。內科住院收緊后，外科很難制造同等規模的新患者，最終表現為住院總人次下降。而過去依賴大量內科住院的縣級醫院和二級醫院，沖擊更明顯。

門診量增加，是好事嗎？

越來越多的住院患者，被轉移至門診。

《公報》統計，2025年，職工醫保普通門急診為27.90億人次，同比增長6.0%；門診慢特病為3.62億人次，同比增長12.4%。

居民醫保的變化更明顯。普通門急診達到25.30億人次，同比增長6.4%；門診慢特病達到4.92億人次，同比增長18.4%。

按公報數據估算，職工門診均次費用從約295.3元降至283.7元，下降3.9%。

居民門診均次費用從約173.3元降至168.5元，下降2.8%。

住院費用下降與門診費用上升在同時發生。

計算可知，2025年的職工、居民住院費用合計減少約984億元，普通門急診和門診慢特病費用合計增加約468.9億元，門診增量對沖了約48%的住院降幅。

徐青山了解到，從大型三甲醫院到基層醫療機構，日間手術、日間化療都在擴圍，越來越多的患者從住院轉向門診。

“技術能力強的醫院，例如上海仁濟醫院，能夠把很多復雜的手術放到日間完成，小醫院則往往從相對簡單的手術開始。對藥物成本較高的腫瘤內科而言，縮短住院時間，給患者做日間放化療，也是在DRG/DIP下控制成本的選擇?！毙烨嗌奖硎?。

一位沿海地區的醫改研究人員張瀟瀟（化名）則認為，真正值得觀察的是門診慢特病。因為慢特病各地政策相近，發病率和分布性更穩定，受老齡化影響顯著，普通門診則可能受流行病和政策調整的影響。

2025年，職工和居民門診慢特病人次分別增長12.4%和18.4%，均明顯快于普通門診。

“這就是一部分住院患者轉到慢病門診去了”張瀟瀟說，“過去，一些慢性病患者可能用住院替代門診，如今住院治療更加規范，日間手術得到普及，門診的服務效率更高?！?/p>

用門診代替非必須的住院，患者負擔更低?；颊呷朐旱谝惶斓幕灆z查最多，費用明顯偏高。如果用日間手術和慢特病門診來代替，總費用明顯下降，醫保待遇更好，抑制了過度醫療。

不過，并非所有的患者都轉入門診，院外藥店也分流了一部分患者。尤其是雙通道政策的實施，不少高價藥脫離住院軌道，進入藥店端。

不過，《公報》顯示，2025年藥店費用整體變化不大，尚未顯示出雙通道的明顯影響。其中，職工醫保藥店費用為2157.99億元，同比下降2.8%；居民醫保藥店購藥費用為296.69億元，同比增長38.7%，但基數更小。

徐青山還提到一種更隱蔽的變化，為了避免高價自費藥計入住院病例總費用，影響DRG/DIP病組結算，有醫院會讓患者“先在院外藥店買藥，再來住院”。如此一來，醫院病組成本下降，患者的自費負擔卻被轉移到了院外。

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門診、雙通道藥房，未來會控費嗎？

多位業內人士預測，患者從住院轉移到門診、院外藥房的趨勢，會逐步加劇。

對于藥企而言，某種程度上意味著更多的成本。

徐青山舉例，一方面藥企的供應鏈成本增加，另一是增加了業務人員拜訪的范圍，要么增加人，要么增加工作內容，除了住院外，還需覆蓋門診、雙通道藥房。如果缺乏監管，可能存在醫生處方被攔截的情況。

對于流動至門診、雙通道的處方，除了防范欺詐騙保外，醫保未來的監管力度可能進一步加強。

例如，部分地區已開始探索在門診建立一套類似DRG/DIP的支付機制。

2020年，浙江省金華市較早建立了總額預算下按人頭包干結合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，APG）點數法的付費方式。實施改革后，2020年金華市門診醫療費用醫保基金支出增長率從改革前的25%左右下降至省定目標的10%以內。

隨后，山東省煙臺市自2024年起將職工、居民門診慢特病納入APG實際付費。遼寧省朝陽市于2025年4月至10月模擬運行門診APG，并從當年11月起轉入實際付費，總計1150個分組。

與住院DRG/DIP相比，門診APG仍處于地方試點、分組規則持續調整的階段。有專家認為，門診APG的分組難度更高，一定程度上制約了該模式的廣泛普及。

張瀟瀟的判斷更為謹慎。

“醫藥衛生改革是公認的世界難題，更是系統工程，醫改涉及多部門、多行業、多主體，相互間關系錯綜復雜。門診APG的改革目標是什么，該目標和其他改革措施，例如醫保支付方式改革、藥品價格治理等政策構成什么樣的相互影響，預期醫生的診療行為會發生什么樣的變化等等，這些都是亟待回答的問題。”

在針對定點醫藥機構的管理方面，國家醫保局正試圖打通醫保、藥店、醫院之間的信息系統。

根據國家醫保信息平臺數據，截至6月30日，全國定點醫藥機構事前提醒系統接入率已達到71%，提前完成了年初提出的70%的接入率目標。其中，定點零售藥店接入率82%，定點醫療機構接入率65%。

“目前很多地區醫保和藥店、醫院聯網，下一步是醫保藥店和醫院再聯網，監管力度增強，信息會越來越透明?！毙烨嗌奖硎尽?/p>