縫合的減法：一個(gè)外科醫(yī)生對切口愈合的觀念史（一）

每一次縫合，都是向身體這個(gè)開放系統(tǒng)注入一份額外的混亂。你多縫一針，系統(tǒng)的熵就增加一分。我們穿針引線的時(shí)候，應(yīng)該先問自己：這一步是在減熵，還是在增熵？ 一、爛傷口教給我的第一課

2008年我在成都剛參加工作，每次科室大換組，總有幾個(gè)"爛傷口"落到我組上——切口脂肪液化，滲液不止，換藥換到病人崩潰。領(lǐng)導(dǎo)覺得我細(xì)心，把這些棘手的活兒交給我。

那時(shí)候我就在想：為什么這些傷口會(huì)出問題？

從本科實(shí)習(xí)的開始，我們被教的第一條關(guān)腹原則就是"縫合皮下脂肪，不留死腔"。2006年研究生輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，關(guān)腹，老師們要求打結(jié)要足夠緊，因?yàn)橛椭缚p線，特別滑，所以特別難。縫完還要用手指搓一搓切口，檢查有沒有縫隙。哪里有縫，哪里就得補(bǔ)一針。縫得密、縫得緊，才算一個(gè)"負(fù)責(zé)任"的關(guān)腹。那會(huì)兒我就會(huì)觀察，有的老師會(huì)更細(xì)心，縫合更密，有的老師就比較大條，縫完也不檢查一下有沒有死腔。

但結(jié)果往往是：縫合更密的，術(shù)后第三天開始擠傷口，油珠珠一個(gè)接一個(gè)冒出來。

這個(gè)現(xiàn)象讓我逐漸開始懷疑一個(gè)代代相傳的假設(shè)：皮下脂肪真的需要縫合嗎？

二、外科史上的三次重大轉(zhuǎn)折

關(guān)于皮下縫合"不留死腔"的源頭，這要從外科發(fā)展史來梳理。

第一次轉(zhuǎn)折：從"野蠻處刑"到"溫柔治病"（19世紀(jì)中葉~20世紀(jì)初）

1846年10月16日——"乙醚日"（Ether Day）。這是現(xiàn)代麻醉的誕生日，也是醫(yī)學(xué)史上最有名的日子之一。美國波士頓麻省總醫(yī)院（MGH）的圓形手術(shù)階梯教室里，牙醫(yī) William T.G. Morton 用乙醚為病人實(shí)施吸入麻醉，外科醫(yī)生 John Collins Warren 切除了病人頸部的血管瘤。病人全程無痛。Warren 轉(zhuǎn)身對階梯座位上的觀眾說出了那句名言：

"先生們，這不是騙局。"（Gentlemen, this is no humbug.）

這間手術(shù)室今天還保留著，就叫"乙醚穹頂"（Ether Dome）。

1847年——氯仿登場。蘇格蘭愛丁堡的產(chǎn)科醫(yī)生 James Young Simpson 引入氯仿，比乙醚起效更快、氣味更好聞。1853年維多利亞女王生第八個(gè)孩子時(shí)用了氯仿鎮(zhèn)痛，"皇家背書"讓麻醉徹底被社會(huì)接受。

在這之前的外科手術(shù)堪比恐怖片，就一個(gè)字形容——"快！"那時(shí)候的手術(shù)臺(tái)，更像一個(gè)演播廳。被手術(shù)的人躺在場地中央的案臺(tái)上，像被公開處刑的犯人一樣。外科醫(yī)生更像是參加表演的"劊子手"。四五個(gè)壯漢把病人按在手術(shù)臺(tái)上，主刀醫(yī)生身穿幾十年不洗的黑色血衣，手起刀落，短短幾分鐘時(shí)間，一臺(tái)截肢手術(shù)就完成了。手術(shù)結(jié)束，醫(yī)生還不忘環(huán)繞看臺(tái)一周，向觀眾致謝行禮。

傳說中死亡率300%的手術(shù)，就發(fā)生在1847年。蘇格蘭外科醫(yī)生 Robert Liston，傳說中30秒就能截掉一條大腿的傳奇"快刀手"，在一臺(tái)截肢手術(shù)中，病人因感染壞疽而亡，一名助手被誤傷砍掉手指后壞疽而亡，一名看臺(tái)觀眾因被恐怖場面驚嚇當(dāng)場暴斃。

1865年，英國外科醫(yī)生李斯特首次使用石炭酸（苯酚）噴灑手術(shù)室、浸泡器械、覆蓋傷口，并首次在骨折手術(shù)中成功避免感染，并于1867年發(fā)表《論外科實(shí)踐中的抗菌原則》，系統(tǒng)提出抗菌術(shù)。

有了麻醉和無菌，才有了后來精細(xì)外科手術(shù)的基礎(chǔ)。逐漸開始有醫(yī)生不再以"快"為好手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，而逐漸出現(xiàn)了精細(xì)解剖、精細(xì)縫合、精細(xì)止血的手術(shù)。

Halsted是約翰霍普金斯醫(yī)院首任外科主任、美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的創(chuàng)始人、乳腺癌根治術(shù)的發(fā)明者。他就生活并成長在那個(gè)關(guān)鍵的歷史時(shí)期。他在1890年發(fā)表了一篇關(guān)鍵論文："Treatment of wounds with especial reference to the value of blood clot in the management of dead spaces"（Johns Hopkins Hosp. Report 1890-91, II, 255）。論文中提到"盡一切小心引流或消滅傷口的全部死腔，仍然是外科幾乎公認(rèn)的一條準(zhǔn)則；而外科醫(yī)生對傷口內(nèi)積血有一種本能的恐懼。"

他的教學(xué)言行被后人整理成經(jīng)典的"七大原則"：

• 輕柔操作（Gentle handling of tissue）

• 徹底止血（Meticulous hemostasis）

• 保護(hù)血供（Preservation of blood supply）

• 嚴(yán)格無菌（Strict aseptic technique）

• 最小張力（Minimum tension on tissues）

• 精確對合（Accurate tissue apposition）

• 消滅死腔（Obliteration of dead space）

Halsted的外科理念在那個(gè)時(shí)代是顛覆性的，從150年前到今天，它仍然是外科操作的基本原則。

然而在那個(gè)年代，這種慢工出細(xì)活兒的手術(shù)理念，和傳統(tǒng)的"快"字訣拉鋸了40年之久。老派的外科醫(yī)生仍然篤信，細(xì)菌是看不見的，看不見的東西不存在，并公開嘲笑李斯特的消毒法是婆婆媽媽的迷信。

1881年，同一年里：

老一代"快刀手"的代表人物還在表演30秒截肢，靠"速度即仁慈"的舊邏輯；

而 Billroth 在維也納完成了人類第一例成功的胃切除術(shù)——一臺(tái)需要數(shù)小時(shí)、精細(xì)重建消化道的手術(shù)。

胃，藏在腹腔深處，周圍的解剖層層疊疊。這臺(tái)手術(shù)本身就在宣告：快，沒有用了。手術(shù)刀抵達(dá)了人體深處，只有麻醉托住病人、消毒守住切口、止血保證視野、精細(xì)操作重建結(jié)構(gòu)，外科醫(yī)生才碰得到它。

第二次轉(zhuǎn)折：從精細(xì)操作，到精準(zhǔn)操作

Halsted發(fā)明的乳腺癌根治術(shù)，是精細(xì)操作的代表術(shù)式，但是在現(xiàn)在看來，它仍是一臺(tái)"慘不忍睹"的恐怖手術(shù)：整塊切除乳腺+胸大肌+胸小肌+腋窩淋巴結(jié)+皮下大面積皮瓣剝離。

它的本質(zhì)上是在從人體耐受極限上追求最大范圍的可疑病灶切除。沿這條道路發(fā)展的后繼者，甚至把乳腺癌術(shù)式從胸部發(fā)展到頸部，從胸腔外發(fā)展到胸腔內(nèi)，不僅要切除乳腺、胸壁肌肉、腋窩淋巴結(jié)，還要切除內(nèi)乳淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)，甚至頸部淋巴結(jié)。

是麻醉和無菌術(shù)，提供了醫(yī)生可以長時(shí)間精細(xì)操作、廣泛切除、精準(zhǔn)止血的前提和基礎(chǔ)，外科從此在"長時(shí)間""大范圍"的"精細(xì)操作"上拉開了"軍備競賽"。相同的情況不僅發(fā)生在乳腺癌，還同時(shí)發(fā)生在宮頸癌。

直到一個(gè)關(guān)鍵人物的出現(xiàn)：Bernard Fisher。

1970年代，F(xiàn)isher提出了一個(gè)顛覆性的假說：乳腺癌在早期階段就已經(jīng)是全身性疾病。即使腫瘤很小，癌細(xì)胞也可能已經(jīng)通過血液循環(huán)播散到全身。這意味著：

局部切除范圍的大小，不改變病人的最終結(jié)局。決定生死的不是手術(shù)刀切了多大范圍，而是腫瘤在手術(shù)前是否已經(jīng)發(fā)生了不可見的微轉(zhuǎn)移。

這個(gè)假說直接挑戰(zhàn)了Halsted一百年的"解剖學(xué)范式"。

放化療在臨床實(shí)踐中的出色表現(xiàn)，是新的范式轉(zhuǎn)移的時(shí)代背景。從此，手術(shù)切除只是惡性腫瘤治療的方法之一，綜合治療的理念被逐漸廣泛接受，而手術(shù)范圍開始從"精細(xì)操作"到"精準(zhǔn)操作"進(jìn)化。2000年代之后，前哨淋巴技術(shù)在臨床上被廣泛接受，乳腺癌的手術(shù)范圍越來越小，保乳手術(shù)的適用范圍也越來越廣。

第三次轉(zhuǎn)折：從精準(zhǔn)操作，到精美縫合

長久以來，整形外科和普外科一直在兩條平行線上演進(jìn)，極少交叉。整形外科做的是修復(fù)和美容，而普外科追求的是治愈和恢復(fù)，一個(gè)為了質(zhì)量，一個(gè)為了活著。

但如果仔細(xì)去看這兩條線，你會(huì)發(fā)現(xiàn)它們的關(guān)系遠(yuǎn)不止"平行"那么簡單。在很長的歷史里，它們之間有一種微妙的緊張感，甚至可以說是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭。

最早的時(shí)候，外科醫(yī)生是不分科的。公元前六百年，古印度的 Sushruta 寫《妙聞集》，里面既講怎么治內(nèi)科病，也講怎么用額頭皮瓣給人再造一個(gè)鼻子。那時(shí)候鼻子被割掉是常見刑罰——偷東西、通奸，都可能被罰掉鼻子。鼻子在那個(gè)社會(huì)里是榮譽(yù)的象征，沒了鼻子等于社會(huì)性死亡。Sushruta 做鼻再造，不是為了讓人更好看，是為了讓人還能在社會(huì)上抬起頭走路。

那個(gè)時(shí)代沒有"普外科"和"整形外科"之分。一個(gè)醫(yī)生，什么都要會(huì)。手術(shù)技術(shù)有沒有？有。但技術(shù)的背后是一套完整的邏輯：治病、救人、讓人重新被社會(huì)接納。這些目標(biāo)混在一起，不需要分科。

所以我說，沒有分科的時(shí)候，反而沒有戰(zhàn)爭。

真正的分野，發(fā)生在近代。

十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初，Halsted 在約翰霍普金斯建立了現(xiàn)代普外科的訓(xùn)練體系。他的目標(biāo)很明確：培養(yǎng)能夠獨(dú)立處理創(chuàng)傷、感染、腫瘤的外科醫(yī)生。普外科開始有了自己的教科書、自己的訓(xùn)練綱領(lǐng)、自己的學(xué)術(shù)語言。它變得越來越"向內(nèi)"——關(guān)注腹腔里的器官，關(guān)注怎么把病灶切干凈，關(guān)注怎么讓病人從手術(shù)臺(tái)上活下來。

而整形外科呢？它在很長一段時(shí)間里沒有自己的家。鼻再造、耳修復(fù)、面部重建，這些技術(shù)在歷史上時(shí)斷時(shí)續(xù)，有時(shí)由外科醫(yī)生兼做，有時(shí)由理發(fā)師兼做，有時(shí)干脆是家族秘傳。十六世紀(jì)意大利的 Tagliacozzi 在博洛尼亞大學(xué)做鼻再造，用上臂皮瓣，得讓病人的手臂和鼻子連在一起二十天。他的技術(shù)是精湛的，但他的位置是邊緣的——不是在醫(yī)學(xué)的中心，而是在醫(yī)學(xué)的縫隙里。

普外科在建立帝國，整形外科還在尋找領(lǐng)土。

一戰(zhàn)和二戰(zhàn)，是這兩條平行線各自加速的關(guān)鍵時(shí)期。

普外科在戰(zhàn)場上學(xué)會(huì)了處理多發(fā)傷、休克、感染。它變得越來越快、越來越高效、越來越能救命。它的邏輯是：先把命保住，其他的以后再說。

整形外科則在戰(zhàn)場上學(xué)會(huì)了另一套東西。Gillies 在一戰(zhàn)期間在 Sidcup 建立了世界上第一個(gè)專門的面頜修復(fù)中心，面對塹壕戰(zhàn)和空戰(zhàn)造成的面部粉碎傷，他發(fā)展出了系統(tǒng)的皮瓣移植技術(shù)。他的表親和學(xué)生 McIndoe 在二戰(zhàn)期間去了 East Grinstead，面對的是不列顛之戰(zhàn)中被燒傷的 RAF 飛行員——整張臉被燒沒了，手被燒畸形了。McIndoe 不僅重建了他們的臉，還重建了他們的社會(huì)身份。他允許傷員穿制服、在病房里喝啤酒，他和傷員們一起成立了"豚鼠俱樂部"——因?yàn)榇蠹叶贾溃@些手術(shù)是實(shí)驗(yàn)性的，他們是被試者。McIndoe 被叫作"大師"（The Maestro），而 East Grinstead 這個(gè)小鎮(zhèn)，后來被稱為"不盯著看的鎮(zhèn)子"——因?yàn)殒?zhèn)上的人學(xué)會(huì)了不盯著那些面部毀形的傷員看。

這里有一個(gè)非常關(guān)鍵的區(qū)別：普外科在戰(zhàn)爭中追求的是讓傷員活下去，整形外科追求的是讓活人還能像個(gè)人一樣活著。兩個(gè)目標(biāo)都很崇高，但它們是平行的。一個(gè)普外科醫(yī)生做完開腹止血，把病人交給整形外科醫(yī)生去做面部重建——交接很順暢，但兩套邏輯沒有真正融合。

1937年，美國整形外科委員會(huì)（ABPS）成立。1941年，它被正式承認(rèn)為醫(yī)學(xué)專科。1946年，《整形與重建外科雜志》創(chuàng)刊。1950年，美國整形與重建外科學(xué)會(huì)成立。

從紙面上看，整形外科獨(dú)立了。它有了自己的認(rèn)證體系、自己的期刊、自己的學(xué)會(huì)。但它在外科界的地位，并沒有因此水漲船高。

這里面的原因很微妙。整形外科做重建——給燒傷病人植皮、給戰(zhàn)傷病人修臉——的時(shí)候，其他外科醫(yī)生是尊敬的。因?yàn)檫@些病人確實(shí)遭受了巨大的創(chuàng)傷，整形外科醫(yī)生的工作是從無到有，是讓人重獲尊嚴(yán)。這種工作，沒有哪個(gè)外科醫(yī)生會(huì)輕視。

但一旦整形外科開始給健康人做手術(shù)——給一個(gè)鼻子不好看的人做鼻整形，給一個(gè)覺得自己臉不夠緊致的人做除皺——整個(gè)外科界的態(tài)度就變了。

1926年，約翰霍普金斯的第一位專職整形外科醫(yī)生 John Staige Davis 在Annals of Surgery上發(fā)表文章，劃了一條非常清晰的界限："腹部手術(shù)是患者健康所必需的，除皺手術(shù)則是非必需的，僅僅是裝飾性手術(shù)。真正的整形外科，與所謂的美容或裝飾性手術(shù)絕對不同且分離。"

請注意，說這話的人不是普外科醫(yī)生，而是整形外科醫(yī)生自己。連推動(dòng)專科化的先驅(qū)都要和美容手術(shù)劃清界限，這說明問題不是"別人歧視我們"，而是整個(gè)醫(yī)學(xué)體系內(nèi)部有一個(gè)根深蒂固的倫理張力：

醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是治愈疾病。如果一個(gè)病人沒有疾病，你憑什么讓他冒手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)？

這個(gè)張力，從現(xiàn)代美容外科誕生的那一刻就存在了。

1898年，德國外科醫(yī)生 Jacques Joseph 在柏林醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)報(bào)告了他的第一例 elective 鼻整形——給一個(gè)鼻子太大、羞于出門的人縮了鼻。他提出了一個(gè)在當(dāng)時(shí)極為激進(jìn)的理論："一個(gè)人的外貌導(dǎo)致社會(huì)或經(jīng)濟(jì)上的不利，其所受的苦與身患重疾的人一樣嚴(yán)重。"

今天聽來，這話很有同情心。但在當(dāng)時(shí)，"嚴(yán)肅的"外科醫(yī)生們嘲笑他，說他把手術(shù)技能用于"微不足道的 cosmetic purposes"。Joseph 自己的普魯士文化背景也反對他——普魯士人講究"隨遇而安"，你想改自己的鼻子？這是虛榮。

Joseph 沒有辦法，只好發(fā)明了一個(gè)詞來給自己的手術(shù)正名：他叫它"anti-dysplasia"（反發(fā)育不良），堅(jiān)決不用"vanity"（虛榮）。

連"美容外科之父"都要為自己的工作辯護(hù)，這說明美容手術(shù)在誕生之初就帶有一種倫理上的"原罪"。它不是治療，它是改造。而醫(yī)學(xué)的合法性，是建立在"治療"之上的。

這種原罪，一直持續(xù)到今天。1981年，一位作者寫道："近年來美學(xué)手術(shù)最顯著的進(jìn)步，是該專業(yè)被公眾和醫(yī)學(xué)界所接受。"——你品一品這個(gè)措辭。"被接受"仍然是一種進(jìn)步，而不是默認(rèn)狀態(tài)。到了2012年，主流整形外科教科書才第一次把"美學(xué)手術(shù)"和"重建手術(shù)"并列寫入歷史。在此之前，美學(xué)手術(shù)在學(xué)科正史里被隱形了近半個(gè)世紀(jì)。

整形外科被普外科輕視，但它自己也在輕視別人。

1960年代，美國發(fā)生了一場非常具體的"專科戰(zhàn)爭"。耳鼻喉科醫(yī)生開始做面部整形手術(shù)——鼻整形、面部重建——這些手術(shù)在技術(shù)上和耳鼻喉科的領(lǐng)地是重疊的。整形外科界反應(yīng)非常激烈，他們在媒體上發(fā)起了一場詆毀運(yùn)動(dòng)。1960年，《Harper's Bazaar》發(fā)表文章，公開告訴讀者："要確保你的外科醫(yī)生有美國整形外科委員會(huì)認(rèn)證的額外年限……直接要求他出示委員會(huì)認(rèn)證。"

耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)為這是惡意誹謗。1961年，在芝加哥 Palmer House 的一次歷史性會(huì)議上，耳鼻喉科醫(yī)生出示了整形外科界十五年來"粗俗商業(yè)性"言論的證據(jù)。美國醫(yī)學(xué)專科委員會(huì)（ABMS）確實(shí)申斥了美國整形外科委員會(huì)（ABPS），但效果甚微。

這個(gè)細(xì)節(jié)很有意思。整形外科界一方面被普外科邊緣化，說它"不嚴(yán)肅"；另一方面又試圖壟斷面部手術(shù)的"合法性"，打壓其他專科。這是一種雙重邊緣化中的權(quán)力掙扎——它在更大的體系里是被壓制的，但在更小的領(lǐng)地內(nèi)，它又想成為壓制者。

但專科戰(zhàn)爭不止發(fā)生在會(huì)議桌上和雜志頁面上。它最終固化成了一道制度的高墻。

1937年美國整形外科委員會(huì)成立之后，一個(gè)明確的規(guī)則被逐步建立起來：只有完成了整形外科專科培訓(xùn)并通過認(rèn)證的人，才能在醫(yī)院獲得整形手術(shù)的執(zhí)業(yè)權(quán)限。普外科醫(yī)生再優(yōu)秀，沒有經(jīng)過那幾年的專科輪轉(zhuǎn)，手術(shù)名單上就不能出現(xiàn)鼻整形、不能出現(xiàn)面部重建、不能出現(xiàn) elective 的美容手術(shù)。美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)后來也明文規(guī)定：外科醫(yī)生不得常規(guī)執(zhí)行超出自己培訓(xùn)范圍和認(rèn)證范圍的手術(shù)。

對外，這套制度的解釋是冠冕堂皇的——專業(yè)壁壘是為了病人安全，倫理底線是為了防止過度醫(yī)療。這個(gè)邏輯很難反駁：整形手術(shù)的對象很多是健康人，沒有疾病可治愈，如果放開到所有外科醫(yī)生都能做，確實(shí)容易在指征上剎不住車。一個(gè)手里有手術(shù)刀的外科醫(yī)生，面對一個(gè)愿意付錢、想要變好看的健康人，能不能守住"不"字？這不是技術(shù)問題，是倫理問題。從醫(yī)療事故的數(shù)據(jù)來看，非整形專科醫(yī)生做美容手術(shù)出事的案例里，有相當(dāng)一部分確實(shí)屬于"超出執(zhí)業(yè)范圍"的操作。

但對內(nèi)，這道墻還有另一層意思。它是那些長期被外科主流邊緣化的整形醫(yī)生們的一種無聲抵抗，一種自我保護(hù)。

你想，整形外科在專科化之前，技術(shù)上的護(hù)城河并不深。皮瓣的設(shè)計(jì)、組織的對合、瘢痕的處理——這些手藝活，對于一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的普外科醫(yī)生來說，并不是多么高不可攀的東西。很多普外科醫(yī)生一輩子在開腹、在修血管、在處理復(fù)雜的組織層次，他們的手上功夫和對解剖的理解，放在整形外科的操作臺(tái)上，未必遜色。甚至在手術(shù)指征的把控上，一個(gè)長期和腫瘤、創(chuàng)傷、感染打交道的人，可能比長期面對 elective 需求的人，天然更難放開那條線——因?yàn)槟阒溃中g(shù)刀一落下去，風(fēng)險(xiǎn)就存在了，而沒有疾病的身體，不應(yīng)該無緣無故去承受這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

但整形外科醫(yī)生必須守住自己的領(lǐng)地。如果所有普外科醫(yī)生都能做鼻整形、做除皺、做抽脂，那整形外科作為一個(gè)專科的價(jià)值在哪里？它的病人來源、它的學(xué)術(shù)地位、它的經(jīng)濟(jì)生存空間，都會(huì)被稀釋。所以那道資質(zhì)的高墻，既是保護(hù)病人的，也是保護(hù)專科的；既是倫理的盾牌，也是利益的邊界。

這道墻立起來之后，兩條平行線就不僅是平行的了——它們是被一堵制度的高墻隔開的。墻的這邊是普外科，墻的那邊是整形外科。墻上有門，但鑰匙只發(fā)給少數(shù)人。

說了這么多歷史，回到一個(gè)最具體的問題：美容縫合。

美容縫合是一個(gè)非常有意思的概念。它既不屬于普外科的核心訓(xùn)練內(nèi)容，也不屬于整形外科的高光領(lǐng)域。對普外科醫(yī)生來說，切口閉合是手術(shù)的終點(diǎn)，但從來不是手術(shù)的焦點(diǎn)——你把腫瘤切掉了、把器官修好了，最后把皮一縫，事情就算做完了。切口長得好不好，那是"術(shù)后護(hù)理"的事，不是"手術(shù)技術(shù)"的事。

對整形外科來說，美容縫合又太小、太基礎(chǔ)了。整形外科的宏大敘事是整張臉的重建、整條腿的大面積植皮、乳房再造。一條切口怎么縫得好看，在它的學(xué)科敘事里幾乎沒有位置。

所以美容縫合長期以來沒有自己的學(xué)科歸屬。它卡在兩個(gè)世界之間，像是一個(gè)沒有國籍的人。

而切口美觀問題受到重視的歷史，其實(shí)并不長。1980年代起，剖宮產(chǎn)率在全球大幅攀升，腹腔鏡技術(shù)也從婦科擴(kuò)展到普外科，切口從"大刀口"變成"小戳孔"，但數(shù)量多了、位置暴露了，病人對瘢痕的關(guān)注也就跟著上來了。對美觀的需求，同時(shí)在普外科和整形外科兩個(gè)體系里緩慢發(fā)酵，但是各自發(fā)酵的。

從1980年代到2010年代這30年間，普外科界的美容縫合與整形外科的美容縫合，走的是兩條平行的小徑，中間幾乎沒有交叉。

普外科的"進(jìn)步"，主要表現(xiàn)為工具的替換——從縫合到皮釘，從皮釘?shù)狡つw膠水，從膠水到減張膠帶。而這些工具，幾乎全部來自醫(yī)療器械公司的市場推動(dòng)。1970年代 Johnson & Johnson 推出 PROXIMATE 皮膚釘，賣點(diǎn)是"比縫合快"；1998年 Closure Medical Corporation 的 Dermabond 獲 FDA 批準(zhǔn)，賣點(diǎn)是"不用拆線、方便"；2008年 FDA 把氰基丙烯酸酯膠水的審批門檻從 Class III 降到 Class II 之后，Indermil、Histoacryl、LiquiBand 等競品蜂擁而入——這是一波監(jiān)管松綁推動(dòng)的市場擴(kuò)張，不是外科醫(yī)生為了解決瘢痕問題而主動(dòng)發(fā)明的技術(shù)。

普外科接受這些工具的邏輯，從來不是"哪個(gè)讓瘢痕更細(xì)"，而是"哪個(gè)更快、更方便"。2021年的一項(xiàng) meta 分析說得非常直白：皮釘閉合比縫合快 5 到 8 分鐘，但美觀和患者滿意度都輸給縫合。可普外科還是大規(guī)模用了皮釘——因?yàn)榭臁?/p>

與此同時(shí)，整形外科在自己的專科文獻(xiàn)里，默默發(fā)展著另一套邏輯。1989年 Zitelli 發(fā)明埋藏垂直褥式縫合（BVMS），把深層真皮對合、結(jié)埋在皮下脂肪層；1990年代初 Lockwood 提出"深層承載張力"的理念——把張力放在 Scarpa 筋膜，讓表層皮膚幾乎不受力，瘢痕自然更細(xì)。此后 Sadick、See、Daneshpazhooh、Meng 等人持續(xù)迭代，從改良 BVMS 到完全埋藏的水平褥式縫合，再到脂肪層雙弧減張縫合——整形外科在"張力遠(yuǎn)離切口"這條路上，走了30年。

30年后，當(dāng)兩個(gè)體系面對同一個(gè)"美觀"問題時(shí)，整形外科已經(jīng)積累了系統(tǒng)的手工技術(shù)（深層縫合、張力管理、層次減張），而普外科還在等廠家推出下一款"更方便"的工具。這不是說普外科醫(yī)生笨或懶——兩個(gè)體系的目標(biāo)本來就不同。但當(dāng)切口美觀從一個(gè)"附加問題"變成一個(gè)"被關(guān)注的問題"時(shí)，這種技術(shù)積累上的落差，就暴露出來了。

而這正是我想說的。美容縫合之所以重要，恰恰因?yàn)樗且粋€(gè)交匯點(diǎn)——不是兩個(gè)學(xué)科在行政層面上的合并，而是一個(gè)外科醫(yī)生在具體操作中，不自覺地讓兩條平行線發(fā)生了交叉。

我不是整形外科醫(yī)生，我是婦產(chǎn)科醫(yī)生。我做的是開腹、做腹腔鏡、切腫瘤、止血。在我的訓(xùn)練里，切口的閉合從來不是一個(gè)需要單獨(dú)思考的環(huán)節(jié)——只要止血徹底、對合整齊、不留死腔，就算完成任務(wù)。

但從2009~2010年做住院總期間，我在做剖宮產(chǎn)橫切口時(shí)，逐漸發(fā)現(xiàn)了一些反直覺的現(xiàn)象：脂肪層不縫，反而液化更少；我把傳統(tǒng)的"真皮內(nèi)縫合"改為"真皮下縫合"，縫線穿行于真皮和皮下脂肪之間的層次，皮下脂肪不縫合，皮膚對合交給組織對合自身來完成，再加上減張膠帶的輔助，并給自己的縫合方法取名為"真皮下遠(yuǎn)距減張縫合法"。這些做法，我沒有從任何教科書上學(xué)到。我當(dāng)年的帶教老師、我的上級(jí)醫(yī)生，都在教我要分層縫合、要關(guān)閉死腔。我走的每一步，都是在和主流觀念對著干。

但當(dāng)我回頭看時(shí)，我發(fā)現(xiàn)一個(gè)更讓我意外的巧合。

幾乎就在我2009年開始摸索真皮下縫合的同一時(shí)期，整形外科界有一篇重要的論文發(fā)表了。上海第九人民醫(yī)院的章一新等人，在2009年的《Aesthetic Plastic Surgery》上報(bào)告了他們的技術(shù)——后來被整形外科醫(yī)生稱為"章氏縫合法"。核心理念正是利用遠(yuǎn)離切口部位的真皮組織減張，實(shí)現(xiàn)切口對合。甚至可以說，我自創(chuàng)的"真皮下遠(yuǎn)距減張縫合"方法，就是"章氏縫合體系"中諸多技巧中的一種。

而我的技術(shù)，僅僅停留在我和進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生、年輕住院醫(yī)生的口述中，屬于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)層面，甚至因?yàn)楹椭髁饔^念不和，剛開始只能偷偷干；而章氏縫合法，后來逐漸發(fā)展成為成熟的"章氏縫合體系"，被寫入了整形外科的教科書。

當(dāng)年在成都，我們科有個(gè)主任的剖宮產(chǎn)切口，皮膚縫完是齜牙咧嘴的，非常丑陋，不是偶然一臺(tái)這樣，是所有剖宮產(chǎn)都這樣。這事兒我們?nèi)迫硕贾馈傞_始我只是覺得她的切口對合粗糙，直到有一天，一個(gè)本院的熟人點(diǎn)名找她做剖宮產(chǎn)，我才知道，她的剖宮產(chǎn)切口，愈合后經(jīng)常找不到疤痕。我才開始思考原因，"是不是因?yàn)榭p合材料在真皮內(nèi)的異物反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕增生？"因?yàn)槠蕦m產(chǎn)的橫切口本身是沒有張力的。于是就有了"真皮下遠(yuǎn)距減張縫合"的出現(xiàn)。

但剛開始有個(gè)問題，有時(shí)候縫合的層次過深，可能導(dǎo)致縫完后真皮無法直接對合。為了避免真皮層的補(bǔ)針后縫線異物刺激，我選擇不縫合真皮，利用敷貼的力量去對合真皮，但是這樣敷貼必然會(huì)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)或多或少被浸濕，而此時(shí)，敷貼的張力是皮膚粘合的關(guān)鍵力量，48小時(shí)內(nèi)一定不能換藥。為什么是48小時(shí)？因?yàn)槲也殚喭饪茖W(xué)總論，切口愈合過程中，48小時(shí)原始肌成纖維細(xì)胞增殖，它具有一定平滑肌收縮功能，會(huì)讓傷口粘合并收縮切口。事實(shí)上我觀察，術(shù)后48小時(shí)，揭開傷口就沒有一個(gè)真皮是裂開的。

當(dāng)時(shí)我們科有個(gè)小迷妹也學(xué)我的做法，但是沒看住，術(shù)后不到24小時(shí)，上級(jí)醫(yī)生看見敷貼被染，解開敷貼，發(fā)現(xiàn)皮膚是裂開的，當(dāng)著病人面就批評她，后來被病人投訴了。她當(dāng)時(shí)很生氣，揚(yáng)言"我的剖宮產(chǎn)就不準(zhǔn)給我縫！"。當(dāng)時(shí)也就只有我這個(gè)"帶頭大哥"敢做這種不縫皮膚的手術(shù)。于是我倆一拍即合，她的剖宮產(chǎn)切口采取了更極端的解決方案，皮下脂肪依然不縫合，真皮下層和脂肪層之間，只間斷對合了3針，真皮用蝶形膠布拉攏。雖然傷口依然正常愈合了，但是我當(dāng)時(shí)的蝶形膠布用得并不好，最后切口對合錯(cuò)位，疤痕還是明顯。

我后來總結(jié)關(guān)于縫合的問題，每一針都附帶創(chuàng)傷。我用第二熱力學(xué)定律解釋這個(gè)問題——關(guān)于手術(shù)"減熵"的理念。因此每一針、每一層的縫合，我們都要思考它的目的和意義，并要從原理上解釋得通，這樣的縫合是否能達(dá)到我們預(yù)想的目的和意義。

以皮下脂肪縫合為例，我們一直倡導(dǎo)縫合不能留死腔，理由是怕出血、滲出聚集，容易感染，或者閉合切口維持張力。而事實(shí)是，從皮下脂肪的物理特性上，這兩個(gè)目標(biāo)都不能實(shí)現(xiàn)。預(yù)防感染的關(guān)鍵在于無菌操作，關(guān)腹操作中，唯一可能增加感染的因素是刺破皮膚的縫合，而關(guān)于出血、滲出液聚集的問題，關(guān)鍵在于充分止血和暢通引流，也不在于關(guān)閉脂肪層的死腔。而皮下脂肪的出血，通常都能很快自止，不需要過多操作。關(guān)于維持張力，皮下脂肪屬于疏松組織，根本不具備維持張力的能力，相反，其"脆"的物理特性，使其特別不能耐受縫線捆綁，縫線捆綁區(qū)域的皮下脂肪，非常容易缺血壞死。于是，我當(dāng)年就得出一個(gè)非常大膽的結(jié)論："脂肪液化，就是醫(yī)生縫合皮下脂肪過緊導(dǎo)致的"。為了找到我實(shí)操的論據(jù)，我注意到Stark教授的新式剖宮產(chǎn)，皮膚皮下間斷外縫3大針，切口愈合質(zhì)量很好。于是我開始大膽執(zhí)行了剖宮產(chǎn)切口不縫合皮下脂肪的計(jì)劃。

未完待續(xù)