上海
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尿酸為何升高？
病例分析：
患者以前痛風發作時尿酸才450左右，近日查驗血尿酸549，肌酐115，腎小球濾過率59，平時不吃海鮮，動物內臟基本不沾，豆類也很少吃，為啥尿酸有增無減？這種情況，要不要用點降尿酸藥物？
作者回答：
1.節制飲食，為啥尿酸有增無減？
80%的血尿酸來自人體自身合成，20%來自外來食物。因此，僅僅通過控制飲食降尿酸，效果非常有限。
痛風患者應控制食鹽攝入量，鈉鹽過高會影響尿酸的排泄！
2.高尿酸血癥，為啥會造成腎臟損害？
高尿酸血癥患者，若尿酸鹽結晶沉積在關節，即導致痛風性關節炎；若尿酸鹽結晶沉積于腎臟，則引起腎結石、間質性腎炎和急慢性腎衰竭等。
腎臟損害是高尿酸血癥和痛風的第二大常見共患病。
3.血尿酸不太高，為啥會痛風發作？
20%的痛風患者存在家族史。誘發痛風發作有3大因素，即血尿酸水平過高、血尿酸波動過大和肢體突然受涼。
▌第一，血尿酸水平過高
據統計，首次痛風發作時的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。
因此，當血尿酸水平≥540μmol/L時，應開始降尿酸治療，并使血尿酸控制在＜420μmol/L。
▌第二，血尿酸水平波動過大
血尿酸水平突然升高可引起痛風發作。男性患者，誘發痛風發作最主要因素為飲酒（占25.5%），其次為高嘌呤飲食（占22.9%）。
血尿酸水平突然降低也可引起痛風發作。服用降尿酸藥的頭3~6個月，需口服秋水仙堿（0.5~1mg/天）以預防痛風發作。
▌第三，肢體突然受涼
體溫37℃時，血尿酸鹽的飽和溶解度為404.5μmol/L。溫度越低，尿酸鹽溶解度越小。
足部血液供應較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風首發關節是第一跖趾關節。
利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達帕胺）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（普利類降壓藥）均可明顯增加痛風發生風險。
合并高血壓的患者，應優先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平。
合并高血脂癥的患者，應優先選擇可促進腎臟尿酸排泄的阿托伐他汀。
4.痛風患者，為啥一定要禁酒和減重？
酒精代謝需要三磷酸腺苷的參與，三磷酸腺苷消耗，可直接導致尿酸產生增加；酒精導致血清乳酸水平升高，乳酸可減少尿酸排泄。因此，痛風患者一定要禁酒（白酒和啤酒）。
肥胖，特別是腹型肥胖，可導致胰島素抵抗，胰島素可升高血尿酸水平。因此，肥胖的高尿酸血癥和痛風患者一定要減重！
痛風患者不宜進食果糖含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。
痛風患者不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。
相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。
5.痛風患者，選什么降尿酸藥比較好？
目前，臨床常用的降尿酸有非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆。可根據以下3點選用降尿酸藥：
降尿酸作用：非布司他＞別嘌醇≈苯溴馬隆；
潛在心血管事件風險：非布司他＞別嘌醇；
致死性剝脫性皮炎：別嘌醇（HLA-B*5801基因陽性者禁用）；
肝毒性：苯溴馬隆＞別嘌醇≈非布司他。
痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；
若已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸<300μmol/L；
因為血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險。因此建議，降尿酸治療時血尿酸不低于180μmol/L。
6.該患者，需要服用降尿酸藥嗎？
所有的痛風患者，建議血尿酸≥480μmol/L時，開始降尿酸藥物治療。
伴有慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡<40歲的痛風患者，建議血尿酸≥420μmol/L時，開始降尿酸藥物治療。
該痛風患者，血尿酸高達549，肌酐115，腎小球濾過率59，需要進行降尿酸治療。降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟病進展。
該患者腎小球濾過率<60ml/min，可優先選擇尿酸生成抑制藥非布司他或別嘌醇。
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本文來源：藥評中心
責任編輯：芋子
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