《湯液經(jīng)法圖講記1》第六講: 說說安宮牛黃丸

【原文發(fā)表于2021年4月28日】

上一期我們講了經(jīng)典的瀉心之方，三黃瀉心湯和梔子豉湯，它們的組方用藥，完全符合治療心火病證所用的“苦瀉-咸補-酸收”配伍模式。為了加深印象，本期我們再說一個以瀉心火為主的方子，那就是安宮牛黃丸。

說起安宮牛黃丸，大家都不陌生，都知道它是好藥。但是呢，我們常說，用的好才是真的好，安宮牛黃丸是好藥，但是如果用的不好，它也會帶來明顯的不良反應(yīng)。所以，什么驚蟄、夏至和冬至節(jié)氣吃安宮牛黃丸的說法，完全是無稽之談。

關(guān)于安宮牛黃丸，只有一句話：這是一個高熱驚厥神昏譫語的急危重癥搶救用藥。

安宮牛黃丸（手機截圖）

而從湯液經(jīng)法圖角度看，安宮牛黃丸是一個典型的“辛苦除痞”治療方，以苦瀉心為主，辛補肝為輔。

為什么這么說呢？

（一）

根據(jù)藥品說明書的描述，安宮牛黃丸的功能主治為“清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語；中風昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者”。

從“邪入心包”可以看出，安宮牛黃丸的功效定位在心。從“高熱驚厥，神昏譫語”可以看出，這是一個以實證為主的病證。

為什么是以實證為主呢？

我們來看，根據(jù)《輔行訣》的記載，心實病證的表現(xiàn)包括“面赤”、“喜笑不休”、“心中澹澹然大動”、“胸膺痞滿”、“吐衄血”等。

對比安宮牛黃丸的主治證可知，其中，“面赤”與高熱樣容貌接近，“喜笑不休”與譫語接近。“心中澹澹然大動”和“胸膺痞滿”，類似于心悸心慌和胸口緊、堵得慌的感覺，這在敗血癥高熱昏蒙患者中比較常見。敗血癥所謂的“毒血癥狀”就包括心動過速和心律失常。對于腦梗患者來說，也有不少人出現(xiàn)心慌和胸悶的表現(xiàn)。

吐衄血呢？這個就更好理解了，腦出血是一種出血，腦膜炎可有出血性皮疹，敗血癥也是會引起出血的，這些都是安宮牛黃丸的主治證。其實，在《溫病條辨》里第一次出現(xiàn)安宮牛黃丸，就是在溫病發(fā)斑的治療論述中。這里的“發(fā)斑”，就是出血性的斑疹或紫癜。

所以，從功能主治角度看，安宮牛黃丸所治療的病證，就是心實病證。

既然是治療心實病證，當然要以苦味瀉心為主，所以在安宮牛黃丸里面，可以看到大量的苦味藥，準確的說，是苦寒性的清熱解毒中藥，包括黃連、黃芩、梔子等，當然還有最重要的一味藥，牛黃。

當然，對于高熱驚厥和神昏譫語這樣的病證，一定不是單一心火的問題了，而是復雜病證，是復合問題，比如說，還會涉及肝木。

為什么會涉及肝木呢？其一，肝木與心火是子母臟，肝木生心火，容易同時出現(xiàn)問題。我們常聽到的“心肝火旺”，其實就是這種同病共病的表現(xiàn)。其二，驚厥這個癥狀，與肝有關(guān)。病機十九條曾說：“諸風掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強直，皆屬于風”。眩暈、顫動、強直、驚厥這些癥狀，都是肝與風的問題，也就是常聽到的“肝風內(nèi)動”。其三，我們總把高熱神昏患者叫做“痰熱上阻心竅”，要開竅醒神，要祛痰開竅，必須要有辛散、辛沖、辛行的藥味才能實現(xiàn)，而補肝之味恰好就是辛味。

所以，治療高熱驚厥、神昏譫語的安宮牛黃丸，是一個同時作用于心火和肝木兩個臟腑的方子，是一個治療心肝復合病證的方子。對于心火，是瀉心，用苦瀉心，對于肝木，是補肝，是辛補肝。兩者結(jié)合起來，剛好是“辛苦除痞”的意思。這個組方治療策略，對應(yīng)在湯液經(jīng)法圖中，就是下面這個區(qū)域。

安宮牛黃丸的辛開苦降（小金藥師制圖）

好，大家注意，這是我們第一次講湯液經(jīng)法圖五邊形外側(cè)的功效，也就是通過子母臟相鄰藥味的聯(lián)用，實現(xiàn)“辛苦除痞”、“咸辛除滯”、“甘咸除燥”、“酸甘除逆”和“苦酸除煩”的功效。

當然，如果有心的話，大家會發(fā)現(xiàn)，上面這5種功效配伍，其實也可以在同一個臟腑內(nèi)實現(xiàn)。比如“辛苦除痞”，也可以在脾土的治療組方中體現(xiàn)，用辛味瀉脾，苦味燥脾，剛好可以組成一個瀉脾的功效，也可以除痞。還有我們上節(jié)課講的梔子豉湯，其實也是一個“苦酸除煩”的經(jīng)典方。

這個現(xiàn)象說明，湯液經(jīng)法圖展示了一種內(nèi)涵非常豐富的配伍大法，而且內(nèi)部邏輯是自洽的。這里面有太多的內(nèi)容可以挖掘和思考。

（二）

好，接下來，我們就詳細的分析一下安宮牛黃丸這個方子。

安宮牛黃丸的君藥是牛黃，注意，不是人工牛黃，是天然牛黃。我們分析方劑的配伍原理，一律不用人工產(chǎn)品，而是用最原本的天然藥物。

安宮牛黃丸是以苦瀉心為主的處方，所以它的君藥，牛黃，也是一個苦味藥。雖然現(xiàn)在《中國藥典》標示的藥性是甘、涼，但是從性狀描述上看，牛黃“氣清香，味苦而后甘，有清涼感，嚼之易碎，不粘牙”，這里面有苦味。同時，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為“味苦、平”，《中藥大辭典》、《中華本草》均記載為“苦、甘，涼”。所以，我們認為，牛黃的苦味是逃不掉的。

其實，關(guān)于牛黃的藥味，我們可以再換個角度來看。牛黃是牛的膽結(jié)石，源于膽汁，而動物的膽汁一般是苦味的，對吧。所以，無論是功效藥性，還是法象藥性，牛黃都是苦味的。

更進一步，肝膽相表里，肝木的補味是辛味，牛黃也有清香之氣和清涼感，也能豁痰開竅，所以，再大膽一些，牛黃應(yīng)該是苦、辛味的中藥，或者叫做“水中木”。

單就這一點看，牛黃是安宮牛黃丸當之無愧的君藥，一個藥就是辛苦兼具，就能辛苦除痞。

牛黃（手機截圖）

除了君藥牛黃，跟著牛黃的，還有苦味藥黃連、黃芩、梔子、水牛角和朱砂。

其中，水牛角比較特殊，這個藥除了苦味，應(yīng)該還有咸味，是苦、咸兼具的中藥，專治心火病證。其實水牛角還是替代品，原方用的是犀角，犀角是什么藥性呢？《全國中草藥匯編》寫的是：苦、酸、咸，寒。對照湯液經(jīng)法圖心火病證的治療藥味（苦瀉-咸補-酸收），你就會發(fā)現(xiàn)，用犀角這個藥治療心火的病證，真特么的貼切！

另外，朱砂也比較特殊，也是苦咸之味的中藥，而且這個藥，有必要好好說說。

現(xiàn)行《中國藥典》對朱砂的藥性，標示的是甘、微寒，有毒。但是我們看看朱砂的功效：清心鎮(zhèn)驚，安神明目，解毒。用于心悸易驚，失眠多夢，癲癇發(fā)狂，小兒驚風，視物昏花，口瘡喉痹，瘡瘍腫毒。

你覺得，這還有一點甘味藥的樣子嗎？

沒有，真的一點都沒有。

所以，從功效上看，朱砂肯定是治療心火病證的中藥，能夠鎮(zhèn)驚定悸，能夠安神明目，這對應(yīng)于大小補心湯所治療的“虛煩”、“怔忡如車馬驚”等。而且朱砂本就是一個紅色的礦物藥，紅色代表心火，味咸皆屬火，故朱砂有咸味。同時，《吳普本草》記載朱砂味苦，《輔行訣》中也記載朱砂為“水中火”。味苦皆屬水，味咸皆屬火，這不就正好是苦味和咸味嗎？所以，我們認為，朱砂應(yīng)該是苦、咸味的中藥，以苦為主，也適合用于心火病證的治療。

好，既然是瀉心火，那么除了苦味藥，也要配伍一些酸味藥和咸味藥。剛才提到的水牛角和朱砂，擔任了咸味藥的角色，那么酸味藥呢？對！就是珍珠，珍珠是酸、咸味的中藥。

這就是安宮牛黃丸里面，主要作用于心火病證的治療用藥，牛黃，黃連，黃芩，梔子，水牛角，朱砂，珍珠。

朱砂（手機截圖）

（三）

說完了心火，我們來說說肝木。

既然是“辛苦除痞”，那么除了瀉心火的苦味，一定還有補肝木的辛味。

之前我們講過，辛味的代表藥，有桂枝，有生姜，有麻黃。不過，這些辛味藥主要是用來解表的，祛痰濕的作用不足，辛散開竅的作用就更不足了。那么，哪些辛味藥具有良好的辛散開竅的作用呢？對！就是各種香辛料，各種富含揮發(fā)性成分的香辛料。

比方說，麝香。

大家知道，自然狀態(tài)下最香的東西是什么嗎？對，是動物麝的香囊。這個香囊里面的分泌物，就是麝香。麝香有多香呢？我們不知道，但是我們知道的是，現(xiàn)在所有的帶有香味的洗發(fā)水、沐浴露、洗手液、洗滌劑、香水等等東西，都是添加了化學香精才會這樣的。而這些化學香精有一個學術(shù)名稱，叫做人工合成麝香類物質(zhì)。

看看，這些香精，都是從麝香里面的天然物質(zhì)，人工合成改造演變而來的。

當然，過度使用這些人工合成麝香類物質(zhì)，會造成生態(tài)環(huán)境的污染，會造成大量水體環(huán)境出現(xiàn)雌激素/雄激素活性，這個大環(huán)境的變化與我們現(xiàn)在的乳腺癌和不孕不育的高發(fā)有沒有關(guān)系呢？值得深入研究。感興趣的朋友，可以去看看我們之前寫過的一些關(guān)于人工麝香的文章。

言歸正傳，麝香是真的香，所以麝香是典型的辛溫藥，能夠開竅醒神，治療熱病昏迷、中風痰厥等急危重癥。這也是安宮牛黃丸用麝香的最主要原因。

麝香（圖源網(wǎng)絡(luò)）

除了麝香，安宮牛黃丸里面還跟著其他一些辛味藥，例如冰片和郁金。

冰片是開竅藥這個梗，我?guī)缀踉诟鞔蠛侠碛盟幹v座上都會說，為什么要反復說？就是因為這個開竅藥，現(xiàn)在添加在許多的心腦血管疾病中成藥里，被用在了各種非竅閉的患者身上，而且還是長期吃。

這就叫做藥不對證，這就叫做藥重病輕，這是要出問題的。

至于郁金，就是普通的辛、苦味的植物中藥，能夠清心涼血，也能夠疏肝解郁，也可以算是一個“辛苦除痞”的中藥。只不過，與牛黃比起來，兩方面的作用都比較弱罷了。但同時也因為比較弱，所以適合病情不那么嚴重的疾病。所以，每個藥都有自己的位置，每個人都有自己的舞臺。

最后，關(guān)于雄黃這個藥，目前的各種資料有不一致的地方，我也想不好，我們姑且按照辛味藥對待吧，以后有機會，我們再細說。

（四）

好，上面我們逐一詳細地分析了安宮牛黃丸的組方配伍情況。接下來，我們把安宮牛黃丸填在湯液經(jīng)法圖里，見下圖。

安宮牛黃丸的五味補瀉特點（小金藥師制作）

可以看到，這個藥以苦瀉心為主，辛補肝為輔的治療思路一目了然。一方面瀉心，治療高熱血熱譫語，另一方面補肝，治療痰迷竅閉神昏。

其實，吳鞠通在《溫病條辨》里論述安宮牛黃丸時，也表達了類似的含義。看懂本節(jié)課內(nèi)容的同學，讀完這段論述，一定有一種“英雄所見略同”的感覺。現(xiàn)在將原文摘錄如下，供大家參考學習。

“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也。牛黃得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴氣。真珠得太陰之精，而通神明，合犀角補水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黃石之香，麝香乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復也。黃連瀉心火，梔子瀉心與三焦之火，黃芩瀉膽肺之火，使邪火隨諸香一齊俱散也。朱砂補心體，瀉心用，合金箔墜痰而鎮(zhèn)固，再合真珠，犀角為督戰(zhàn)之主帥也”。

好，本節(jié)課就到這里。