《輔行訣臟腑用藥法要講記》第六講：心火虛實病證的臨床表現都有哪些？

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本節課，我們給大家梳理一下心火虛實病證的臨床表現。梳理的依據，就是《輔行訣》中“辨心臟病證文并方”的記載。

這一節呢？有一些特殊。前面我們講了“辨肝臟病證文并方”，里面包括4首方劑，即小補肝湯、小瀉肝湯、大補肝湯和大瀉肝湯。其余“辨脾臟病證文并方”、“辨肺臟病證文并方”、“辨腎臟病證文并方”中，都是包含4首方劑。

唯獨“辨心臟病證文并方”這一節，有8首方劑。包括小補心湯、小瀉心湯、大補心湯、大瀉心湯、小補心包湯、小瀉心包湯、大補心包湯和大瀉心包湯。

在很多抄本中，后面4首心包治療方，也是以大小補瀉心湯來命名的。但是，這樣就容易混淆，我們建議，還是按照陶弘景的說法，將這8首方劑，按照分別是心病和心包病的治療方來命名。而由于“諸邪在心者，皆心胞代受”， 所以這8首方劑的適應癥，都應該作為心火病證的臨床表現來對待。

好，接下來，我們就來匯總一下，心火病證的虛實證表現。

湯液經法圖

首先，我們來看看這一節最開始的病證描述。原文如下：

“心虛則悲不已，實則笑不休。心病者，心胸內痛，脅下支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。虛則胸腹脅下與腰相引而痛。取其經手少陰、太陽及舌下血者，其變刺郄中血者。邪在心，則病心中痛，善悲，是眩仆，視有余不足而調之”。

同樣，我們按照之前的方法，列表歸納。

表 心火病證的臨床表現-1

由此可見，在這段病證描述中，最多見的臨床癥狀表現，就是心中痛，或者叫做心胸內痛，也就是一種在心胸區域發作的疼痛。當然，這種疼痛還會同時在膺背肩胛區域和兩臂發作。什么是膺？膺就是胸部。什么是胛？胛就是后背上部與兩臂相連的部分。

所以，心胸內痛、膺背肩胛間痛和兩臂內痛，描述的實際上就是一種以心胸痛為主，并且向肩背和兩臂發散的疼痛。熟悉現代醫學心絞痛的朋友們就能看出來，這就是典型的心絞痛，以心前區為主，同時向肩背部和上肢放射的心絞痛。

所以，在這一刻，現代醫學的心絞痛，就是按照中醫心火病證來辨治的。

在這一段描述中，還有一些值得討論的內容。例如，悲不已和善悲，應該是同一個情緒癥狀的不同記載，雖然“善悲”的記載中沒有指明虛實，但是從前面“心虛則悲不已”來推測，應該也屬于心虛證。再如，脅下支滿和眩仆的癥狀表現，似乎歸屬于肝木疾病更好。

前面說了，“辨心臟病證文并方”中，除了心病還講了心包病。在心包病的論述中，同樣有一段病證記載，即：“心胞氣實者，受外邪之動也，則胸脅支滿，心中澹澹大動，面赤，目黃，善笑不休；虛則血氣少，善悲，久不已，發癲仆”。

我們把這一段記載，同樣標記在心火虛實病證之下，則其臨床表現就變為：

表 心火病證的臨床表現-2

好，接下來，我們列出這一節里面4首大小補瀉心湯和4首大小補瀉心包湯的適應癥表現，作為心火虛實病證臨床表現的第二個資料。

在治療心火本臟病的大小補瀉湯中，小補心湯的適應癥為“胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者”，小瀉心湯的適應癥為“心中卒急痛，脅下支滿，氣逆攻膺背肩胛間，不可飲食，食之反篤者”，大補心湯的適應癥為“胸痹，心中痞滿，氣結在胸，時從脅下逆搶心，心痛無奈”，大瀉心湯的適應癥為“暴得心腹痛，痛如刀刺，欲吐不吐，欲下不下，心中懊憹，脅背胸支滿，迫急不可奈者”。

在治療心包病的大小補瀉湯中，小補心包湯的適應癥為“血氣虛少，心中動悸，時悲泣，煩躁，汗出，氣噫，脈結者”，小瀉心包湯的適應癥為“吐血衄血，心中跳動不安者”，大補心包湯的適應癥為“心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車馬驚，飲食無味，干嘔，氣噫，時或多唾，其人脈結而微者”，大瀉心包湯的適應癥為“心中怔忡不安，胸膺痞滿，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，或吐血衄血，下血者”。

好，我們來詳細分析一下這些病證。

剛才我們說了，心火病證的最經典臨床表現，就是心痛，類似于心絞痛的以心前區疼痛為主、并且會向肩胛兩臂放射的心痛?，F在我們看到，在心火本臟病中，小補心湯證里面包含有心痛，原文是“心痛徹背，背痛徹心”；小瀉心湯證里面也包含有心痛，原文是“心中卒急痛，脅下支滿，氣逆攻膺背肩胛間”。也就是說，心火虛證和心火實證，都有心痛的表現。

心痛（AI 生成）

那么，問題來了，如果遇到以心痛為主要表現的患者，究竟是定義為虛證還是實證呢？要知道，虛證和實證的治療可是完全不一樣的。

要回答這個問題，就必須對虛證和實證的心痛進行區分。

從文字描述上看，小補心湯證和大補心湯證在心痛的癥狀之前，都記錄了一個中醫病名，叫做胸痹，而小瀉心湯和大瀉心湯卻恰恰都沒有這個病名。所以，胸痹應該是心虛病證的代表性表現。根據《金匱要略》的說法，陽微陰弦即為胸痹，而胸痹有輕有重，時緩時急，輕者短氣喘息，胸滿痞氣，重者心痛徹背，背痛徹心。而從治療上看，也是以溫經通陽散結為主。

這些信息說明什么？ 說明心虛證的胸痹，并不一定是以心痛為主的急性病證，而是一個以陽微陽虛為主的、有輕有重的、時緩時急的，可以表現為短氣痞滿、也可以表現為胸痛背痛的慢性病證。

而小瀉心湯描述的心痛是“心中卒急痛”，大瀉心湯描述的心痛是“暴得心腹痛”。什么是“卒”？卒就是猝，就是倉促和急速。什么是“暴”？暴就是突然而猛烈。所以，小瀉心湯和大瀉心湯描述的心痛，都是突發的心痛，類似于中醫上的真心痛。就像《靈樞·厥病篇》所說：“真心痛，手足清至節，心痛甚。旦發夕死，夕發旦死”。

這些信息說明什么？ 說明心實證的心痛，應該是一個以急性心痛為表現的急性病證，起病急，癥狀重，預后不好。

換句話說，都是心痛，但是心虛證的心痛以時緩時急的慢性病證為主，而心實證的心痛以卒然暴得的急性病證為主。這一點，與之前從大小補瀉湯的煎服法推測得到的瀉湯主急病、補湯主慢病的結果，也是一致的。

明白了這一點，我們就可以將心火本臟病的大小補瀉湯證，填在心火虛實病證臨床表現的表格中，并對表格做進一步的優化調整。

表 心火病證的臨床表現-3

分析完了治療心火本臟病的大小補瀉心湯，我們再來說說治療心包病的大小補瀉心包湯。

從癥狀角度看，心包病的大小補瀉心包湯證顯然更加輕些，主要癥狀表現已經不在是心痛，而是心悸心慌。與剛才的情況類似，小補心包湯證有“心中動悸”，小瀉心包湯證有“心中跳動不安”，大補心包湯證有“心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車馬驚”，大瀉心包湯證有“心中怔忡不安”，四者非常相似。

怎么理解呢？我們建議還是按照急性病證和慢性病證來理解。慢性病程、時發時緩的心悸心慌或怔忡驚悸，當屬心虛證；而急性起病、癥狀嚴重的心悸心慌或怔忡驚悸，當屬心實證。

大補心包湯證有“噫氣”的癥狀表現，大瀉心包湯證則有“胸膺痞滿”的癥狀表現，也是說明在氣機運動不暢的氣滯表現上，心虛證尚有氣機壅塞得通的時候，而心實證則以實打實地氣機壅塞滿悶為主。

好，我們再把大小補瀉心包湯證的癥狀加在心火病證的臨床表現里，并再次給予優化調整，就可以得到如下的表。

表 心火病證的臨床表現-4

這張表，就是《輔行訣》提示我們的心火病證的臨床表現匯總，是心火虛證與心火實證分開的臨床表現匯總。有了這張表，就可以掌握心火虛實病證的癥狀表現，也可以在臨床上用于診斷。

理論上看，心主火熱，心火疾病的虛證，應該是火不足，所以是陽虛陽微為主，是需要溫經通陽的胸痹為主。而心火疾病的實證，應該是火太過，所以是血瘀暴痛為主，是需要涼血止血的血熱妄行為主。這就是心火疾病的虛實與寒熱的關系，這樣理解，也是說得通的。

所以，大道至簡，陰陽五行是大法和總綱，而寒熱虛實自在其中。