神經(jīng)病和精神病不是一種病？關(guān)于精神分裂癥，我們一直誤解太多

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李冠軍

上海市精神衛(wèi)生中心

主任醫(yī)師

—點(diǎn)擊收聽(tīng)本期—

“神經(jīng)病”與“精神病”的誤解

菠蘿：在專業(yè)的領(lǐng)域，精神病和神經(jīng)病有什么區(qū)別？

李冠軍教授：從民間說(shuō)法來(lái)看，人們罵“神經(jīng)病”時(shí)，其實(shí)指的是對(duì)方有“精神病”，這是一種口語(yǔ)化的混淆。從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，幾十年前神經(jīng)精神科是一個(gè)整體，后來(lái)因?qū)I(yè)細(xì)分，才分成了神經(jīng)內(nèi)科和精神科（心理科）。

神經(jīng)內(nèi)科主要處理腦血管病等發(fā)病機(jī)制明確、有明顯體征的疾病，比如患者會(huì)出現(xiàn)癱瘓等具體癥狀；而精神科面對(duì)的是精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等疾病，這類(lèi)疾病的發(fā)病機(jī)制目前還沒(méi)完全理清，也沒(méi)有特異性的診斷體征。不過(guò)像老年癡呆、睡眠問(wèn)題這類(lèi)情況，兩個(gè)科室都會(huì)涉足研究。

菠蘿：是不是可以理解為，神經(jīng)科偏“硬件”問(wèn)題，比如神經(jīng)細(xì)胞出了故障；精神科偏“軟件”問(wèn)題，找不到具體的器質(zhì)性病變，但整體狀態(tài)出現(xiàn)了異常？

李冠軍教授：可以這么認(rèn)為。神經(jīng)科診斷的核心是定性和定位——確定病癥是炎癥、腫瘤還是其他原因?qū)е拢约安∽儼l(fā)生在腦或外周神經(jīng)的具體部位，這個(gè)診斷思路相對(duì)清晰。而大部分精神疾病是廣泛的腦功能損害，很難像神經(jīng)科那樣精準(zhǔn)定位，就像電腦硬件沒(méi)問(wèn)題，卻出現(xiàn)了亂碼、藍(lán)屏一樣，這正是精神科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

菠蘿：精神科的診斷是不是也挺復(fù)雜的？

李冠軍教授：很多人誤以為精神科診斷很主觀，聊十幾分鐘就能下結(jié)論。其實(shí)不然。我們可能沒(méi)辦法做到神經(jīng)科定性定位這么清晰，但是我們依然有非常客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考，需要通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診、專業(yè)的精神檢查，并結(jié)合輔助評(píng)估，進(jìn)行綜合判斷。這是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程，絕對(duì)不是醫(yī)生看兩眼或者說(shuō)簡(jiǎn)單聊兩句就能定下來(lái)的。

菠蘿：從事精神科行業(yè)，是不是溝通能力必須特別好？

李冠軍教授：沒(méi)錯(cuò)，這是精神科醫(yī)生最基本的職業(yè)素養(yǎng)。

其他醫(yī)學(xué)專業(yè)有很多客觀檢查手段，而我們要了解患者的想法、情緒和思維特征，全靠建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)聊天式的精神檢查和心理評(píng)估來(lái)實(shí)現(xiàn)。比如要弄清楚患者為何拒絕用藥，就得通過(guò)溝通了解他的感受和用藥后的不適。

甚至有些患者癥狀隱藏得深，需要醫(yī)生像聊家常一樣引導(dǎo)，才能讓癥狀顯現(xiàn)出來(lái)。我們很多前輩，他們就像拉家常一樣，順著患者喜歡的話題，一步步聊下去。在這個(gè)過(guò)程中，患者自己就把那些原本不想說(shuō)的癥狀流露出來(lái)了。這跟我們直白地審問(wèn)——“你有沒(méi)有幻聽(tīng)？”“你是不是覺(jué)得有人被害你？”——完全不是一回事。這背后是根據(jù)不同場(chǎng)景、患者狀態(tài)和興趣點(diǎn)，進(jìn)行靈活引導(dǎo)的溝通藝術(shù)。而且精神科醫(yī)生還得了解社會(huì)學(xué)、社會(huì)熱點(diǎn)，才能和不同患者找到共同話題，否則患者會(huì)覺(jué)得醫(yī)生無(wú)趣，不愿溝通。

溝通能力是精神科醫(yī)生專業(yè)能力中非常重要的一環(huán)，缺了它，很難成為一名優(yōu)秀的精神科或心理科醫(yī)生。

精神分裂癥的癥狀與誤區(qū)

菠蘿：精神分裂是不是真的有暴力傾向?有哪些典型的癥狀？

李冠軍教授：精神分裂癥是精神科的重要病種，患者可能因情緒管理不佳或受幻覺(jué)、妄想支配出現(xiàn)暴力行為，但大部分患者的暴力行為發(fā)生率其實(shí)很低。我從業(yè)多年，在門(mén)診和病房被精神分裂癥患者威脅或意圖傷害的情況很少，反而躁狂癥患者和有人格缺陷、偏執(zhí)觀念的人，出現(xiàn)暴力傾向的情況更多。

精神分裂癥患者大多活在自己的內(nèi)心世界里，癥狀嚴(yán)重時(shí)沉浸其中，癥狀緩解后又容易與社會(huì)脫節(jié)，不太會(huì)在意生活中的小沖突。比如醫(yī)生說(shuō)話重一點(diǎn)，他們通常也不會(huì)介意。

從癥狀來(lái)看，精神分裂癥主要分陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀。陽(yáng)性癥狀是患者身上多出的、常人沒(méi)有的表現(xiàn)，比如幻聽(tīng)、妄想。幻聽(tīng)就是患者會(huì)聽(tīng)到不存在的聲音，比如有人罵他；妄想常見(jiàn)的有被害妄想，患者會(huì)覺(jué)得有人跟蹤、要傷害自己，甚至認(rèn)為背后有黑社會(huì)組織操控，這些想法聽(tīng)起來(lái)很荒謬。

陰性癥狀則表現(xiàn)為患者情感淡漠，對(duì)喜怒哀樂(lè)都沒(méi)有反應(yīng)，也缺乏意志要求，比如問(wèn)他未來(lái)想做什么，他可能只會(huì)說(shuō)每天在家看電視、吃飯，沒(méi)有其他追求。當(dāng)然這種患者他顯然對(duì)周?chē)藢?duì)他的一些評(píng)價(jià)、一些看法、一些言語(yǔ)方面沖突根本不會(huì)在意。所以他也不會(huì)產(chǎn)生明顯的情緒的波動(dòng)。這種陰性癥狀和抑郁癥的表現(xiàn)有些相似，甚至嚴(yán)重抑郁時(shí)會(huì)有重疊，需要醫(yī)生仔細(xì)區(qū)分，但精神分裂癥的陰性癥狀更嚴(yán)重、更持久，對(duì)生活功能的影響也更大。

菠蘿：診斷精神分裂癥，是不是必須同時(shí)有陽(yáng)性和陰性癥狀？

李冠軍教授：不是的，只要有陽(yáng)性癥狀群就可以診斷。不過(guò)有少數(shù)患者起病初期就有較多陰性癥狀，還有一部分患者因?yàn)殛?yáng)性癥狀多年未得到有效治療，會(huì)逐漸出現(xiàn)社會(huì)隔離，陰性癥狀也越來(lái)越明顯，進(jìn)入衰退階段。很多以陽(yáng)性癥狀起病的患者，慢慢會(huì)發(fā)展為以陰性癥狀為主的慢性衰退狀態(tài)，這時(shí)候他們的社交、工作甚至基本家務(wù)都無(wú)法完成。

菠蘿：是不是因?yàn)殛?yáng)性癥狀更特殊，更容易被發(fā)現(xiàn)，而陰性癥狀早期容易被當(dāng)成單純的不開(kāi)心？

李冠軍教授：是的，一般來(lái)說(shuō)，像精神分裂癥這類(lèi)以陽(yáng)性癥狀為主的情況，在早期是容易被周?chē)擞X(jué)察到的。

比如很多青少年期發(fā)病的患者，早期如果出現(xiàn)幻聽(tīng)，我們可能會(huì)觀察到他在課堂上自言自語(yǔ)——其實(shí)是在和幻聽(tīng)對(duì)話。本來(lái)應(yīng)該安靜聽(tīng)講的課堂，他卻會(huì)嘴里念念有詞，而且眼神也會(huì)往四周瞟，好像在尋找那個(gè)聲音的來(lái)源。盡管我們正常人很清楚周?chē)](méi)有人說(shuō)話，但他依然會(huì)不由自主地去找。正因?yàn)橛羞@些表現(xiàn)，所以這類(lèi)情況相對(duì)容易被發(fā)現(xiàn)。

但如果是以陰性癥狀為主的精神分裂癥，往往起病非常緩慢、很隱蔽。患者是逐漸喪失一部分社會(huì)功能和活力的，這種變化不容易一下子被注意到。所以這類(lèi)患者常常在發(fā)病一兩年后，等到癥狀已經(jīng)非常明顯、對(duì)生活造成很大影響了，才被帶到醫(yī)院治療。

而且恰恰是這類(lèi)以陰性癥狀為主的患者，藥物治療的效果往往也比較有限。

我們平時(shí)接診時(shí)，反而不太擔(dān)心那些癥狀明顯、有幻覺(jué)妄想甚至吵鬧激動(dòng)的患者；最讓我們感到棘手的，是那些安安靜靜的患者。因?yàn)橐阉麄兪サ纳鐣?huì)功能、活力重新找回來(lái)，難度真的會(huì)大很多。

菠蘿：聽(tīng)說(shuō)精神分裂還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，這屬于陽(yáng)性或陰性癥狀嗎？

李冠軍教授：是的，關(guān)于精神分裂癥的認(rèn)知癥狀，確實(shí)是近些年來(lái)我們非常關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域，現(xiàn)在普遍認(rèn)為它是精神分裂癥非常核心的一個(gè)組成部分。

具體來(lái)說(shuō)，這類(lèi)癥狀包括患者發(fā)病后出現(xiàn)的注意力很難集中、工作記憶或短期記憶下降、做決定很困難、計(jì)劃和條理性變得非常差等等。這些我們都統(tǒng)稱為執(zhí)行功能的損害。

目前我們認(rèn)為，這些認(rèn)知問(wèn)題其實(shí)出現(xiàn)得非常早。在疾病的初期，當(dāng)其他典型癥狀（如幻覺(jué)妄想）還沒(méi)完全顯現(xiàn)時(shí)，認(rèn)知功能就已經(jīng)在悄悄惡化了。等到那些精神病性癥狀突然爆發(fā)時(shí)，患者的認(rèn)知缺陷其實(shí)已經(jīng)發(fā)展到了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期——但這是一種“受損后的穩(wěn)定”，并且這種損害通常會(huì)伴隨患者終生。

正因如此，認(rèn)知癥狀相比我們之前討論的陽(yáng)性和陰性癥狀，它出現(xiàn)得更早，持續(xù)的時(shí)間也更久。而且棘手的是，在整個(gè)治療過(guò)程中，即便精神科藥物對(duì)陽(yáng)性癥狀有效，這些認(rèn)知功能也基本很難得到明顯的改善。

所以，現(xiàn)在我們臨床治療中一個(gè)非常重要的關(guān)注點(diǎn)就是：我們采取的所有治療手段，都必須優(yōu)先考慮不能對(duì)患者殘存的認(rèn)知功能造成進(jìn)一步的傷害。這也就是我們常說(shuō)的“保護(hù)原則”，或者說(shuō)“不傷害原則”。

菠蘿：說(shuō)起精神分裂，大家常會(huì)聯(lián)想到另一個(gè)詞——人格分裂，尤其是在電影里經(jīng)常出現(xiàn)。這兩者是一回事嗎？它們到底有什么不同？

李冠軍教授：確實(shí)很多人會(huì)混淆，但它們其實(shí)很不一樣。我們可以這樣大致理解：

人格分裂，更準(zhǔn)確地說(shuō)叫“多重人格”或“解離性身份障礙”，它和我們平時(shí)說(shuō)的“人格障礙”屬于一個(gè)大的范疇。人格，你可以理解為一個(gè)人性格特征的極端化。比如有人特別弱勢(shì)、依賴他人、習(xí)慣討好，我們就說(shuō)他具有“討好型人格特征”。這些特征會(huì)影響他的社交和生活，但大多數(shù)有人格障礙的人，是可以在社會(huì)上正常生活的。

而精神分裂癥則嚴(yán)重得多，它屬于重型精神病性障礙。患者可能出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ膯适В热绠a(chǎn)生幻覺(jué)、妄想，這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響他們的日常生活和社會(huì)功能，通常無(wú)法像普通人一樣正常生活。

當(dāng)然，在極少數(shù)復(fù)雜的臨床案例中，精神分裂癥患者也可能伴有人格層面問(wèn)題，甚至出現(xiàn)類(lèi)似“多重人格”的體驗(yàn)。但兩種疾病同時(shí)發(fā)生在一個(gè)人身上的情況，在現(xiàn)實(shí)中非常罕見(jiàn)，影視作品中反而更常見(jiàn)一些。

病因與早期識(shí)別

菠蘿：精神分裂癥的發(fā)病原因是什么呢？

李冠軍教授：它是“多因一果”的疾病，首先是遺傳因素。如果父母一方或雙方患有精神分裂癥，子女患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比正常人高好幾倍，但這不是單基因遺傳，而是遺傳了一種易感性，多個(gè)基因功能缺損可能導(dǎo)致這種易感性，再加上社會(huì)應(yīng)激事件，就容易發(fā)病。

其次是神經(jīng)發(fā)育缺陷。研究證實(shí)，精神分裂癥患者在兒童時(shí)期的神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育存在問(wèn)題，比如神經(jīng)連接的建立和修剪出現(xiàn)異常。小時(shí)候的腦損傷、胚胎期或兒童發(fā)育階段的病毒感染，都可能影響神經(jīng)發(fā)育，導(dǎo)致患者在青少年階段發(fā)病。

菠蘿：您剛才舉的很多例子都和孩子、學(xué)校有關(guān)，這是不是說(shuō)明精神分裂癥特別容易在孩子和青少年階段發(fā)病？

李冠軍教授：是的。從發(fā)病年齡來(lái)看，精神分裂癥的高發(fā)期通常集中在16到24歲之間，也就是高中到大學(xué)這個(gè)關(guān)鍵階段。當(dāng)然也有更早或稍晚發(fā)病的案例，但大多數(shù)患者在20歲前后首次發(fā)病，因此在校期間確實(shí)是發(fā)病比較集中的時(shí)期。

發(fā)病年齡越早，通常意味著病情越重，對(duì)未來(lái)的生活功能影響也越大。因?yàn)檫@些孩子還沒(méi)完成教育、缺乏社會(huì)能力的系統(tǒng)訓(xùn)練，疾病一旦發(fā)生，整體功能受損會(huì)更明顯。相比之下，那些已經(jīng)完成大學(xué)教育、有過(guò)社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的患者，功能恢復(fù)會(huì)相對(duì)容易一些。因此，我們特別強(qiáng)調(diào)對(duì)早發(fā)患者的早期識(shí)別與及時(shí)干預(yù)。

目前我們專業(yè)領(lǐng)域有一個(gè)重要概念，叫“早期高危綜合征”，指的是以下幾類(lèi)需要重點(diǎn)關(guān)注的人群：

第一類(lèi)：出現(xiàn)輕微陽(yáng)性癥狀的人，比如偶爾有片段性的幻聽(tīng)，或有一些不嚴(yán)重的猜疑，但尚未形成牢固的妄想。

第二類(lèi)：有精神疾病家族史的人，特別是兩系三代內(nèi)有精神分裂癥或雙相情感障礙的親屬，這兩種疾病在遺傳背景上有一定交叉。

第三類(lèi)：出現(xiàn)社會(huì)功能退縮的人，比如原本開(kāi)朗的人變得非常被動(dòng)、內(nèi)向，不愿與人交流——這是一種“有變化”的退縮，屬于輕微的陰性癥狀。

我們醫(yī)院有專家正致力于在學(xué)校中篩查這些高危對(duì)象，并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，目標(biāo)是盡可能阻止他們發(fā)展到典型的精神分裂癥階段。

菠蘿：真的能篩查出來(lái)嗎？

李冠軍教授：可以的。我們會(huì)結(jié)合臨床篩查工具、腦電圖、腦影像等多種手段進(jìn)行綜合判斷。這樣做的核心價(jià)值在于，能幫助我們?cè)谀莻€(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上，決定是否需要進(jìn)行藥物或其他方式的早期干預(yù)。

這項(xiàng)工作在上海精神衛(wèi)生中心已經(jīng)開(kāi)展，并且處于國(guó)際較領(lǐng)先的位置。我們稱之為“把診斷和治療的關(guān)口前移”，避免等到患者急性發(fā)作、不得不住院時(shí)再干預(yù)，那時(shí)難度就大得多了。

菠蘿：孩子最小是多少歲可能發(fā)病？

李冠軍教授：我們接診的一般是14或16歲以上的青少年，但實(shí)際上，我在兒少科病房見(jiàn)過(guò)十歲左右被確診為精神分裂癥的孩子。這些孩子的癥狀相當(dāng)?shù)湫停热绯霈F(xiàn)幻聽(tīng)——上課時(shí)總聽(tīng)見(jiàn)同學(xué)罵他，導(dǎo)致他緊張、無(wú)法聽(tīng)講。

而且就像我們之前談到的，認(rèn)知癥狀往往在幻聽(tīng)、妄想出現(xiàn)之前就已存在。一個(gè)很常見(jiàn)的早期跡象是：孩子的成績(jī)?cè)诙唐趦?nèi)無(wú)緣無(wú)故地急劇下滑。比如從班上前幾名突然掉到最后——在幻覺(jué)干擾下，他根本聽(tīng)不進(jìn)課。所以，如果孩子的成績(jī)下降不能以貪玩、游戲等原因解釋，我們就需要警惕是否存在心理或精神方面的困擾。

菠蘿：出現(xiàn)幻聽(tīng)等癥狀的孩子或成年人，他們自己能意識(shí)到不對(duì)勁嗎？

李冠軍教授：部分患者可能會(huì)感覺(jué)和以前不一樣。比如他會(huì)疑惑：“我聽(tīng)到后面同學(xué)罵我，可回頭一看人家根本沒(méi)張嘴。”但同時(shí)，他又十分相信聽(tīng)到的內(nèi)容是真實(shí)的。我們稱之為“真性幻聽(tīng)”，患者感覺(jué)和真實(shí)聽(tīng)到的聲音沒(méi)有區(qū)別，因此他會(huì)與之對(duì)話、回罵或反駁。從這點(diǎn)看，他是確信這個(gè)聲音真實(shí)存在的。

我想特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：很多父母在發(fā)現(xiàn)孩子可能有問(wèn)題時(shí)，往往不愿相信、更不愿接受是精神分裂癥。在診室里，他們常會(huì)暗示醫(yī)生：“孩子只是內(nèi)向”“是不是被老師批評(píng)后抑郁了”。我們理解家長(zhǎng)的顧慮，因此有時(shí)也會(huì)在溝通中適當(dāng)緩和，比如先診斷為“青少年情緒問(wèn)題”或“非器質(zhì)性精神病”，避免過(guò)早貼上“精神分裂癥”的沉重標(biāo)簽。

這樣做一方面是因青少年癥狀不典型、確診有難度；另一方面也是為保護(hù)孩子，不因診斷標(biāo)簽影響孩子的未來(lái)。但我們會(huì)明確告知家屬密切觀察，一旦情況有變必須及時(shí)復(fù)診。對(duì)于已高度疑似、發(fā)展明確的孩子，我們會(huì)建議早期藥物干預(yù)，但并非所有家庭都能立即接受。

他們還能回歸社會(huì)嗎？

菠蘿：聽(tīng)起來(lái)，精神分裂癥這類(lèi)疾病會(huì)讓人喪失很多社會(huì)功能和獨(dú)立生活能力，這是不是意味著家庭照護(hù)的壓力和對(duì)家庭整體的影響都非常大？

李冠軍教授：是的，我們之前提到，精神分裂癥多在20歲左右發(fā)病，這正是人生發(fā)展的關(guān)鍵階段。得病后，患者的工作、社交普遍受影響，調(diào)查顯示他們中未婚、獨(dú)居的比例較高。目前臨床所見(jiàn)，照料責(zé)任主要落在父母身上，且常由其中一方承擔(dān)更多。

精神分裂癥需要長(zhǎng)期治療，而且容易反復(fù)發(fā)作。一旦照顧不好，藥停了，復(fù)發(fā)率非常的高。這不僅給家里人的照料帶來(lái)很大的問(wèn)題，還會(huì)出現(xiàn)難以讓患者繼續(xù)服藥的問(wèn)題——他可能會(huì)覺(jué)得這個(gè)藥物有副作用，或者他認(rèn)為自己完全沒(méi)有病而拒絕服藥。

此外，在癥狀不穩(wěn)定期，患者可能外出滋事，引發(fā)民事糾紛，進(jìn)一步加重家庭的經(jīng)濟(jì)與監(jiān)管負(fù)擔(dān)。坦白說(shuō)，患者本人固然痛苦，但家屬的痛苦程度同樣很深。他們付出大量的精力、金錢(qián)，甚至犧牲自身健康，往往顯得比同齡人更蒼老、更焦慮。

還有一個(gè)更深遠(yuǎn)的憂慮：這些父母會(huì)老去，總有一天會(huì)無(wú)力繼續(xù)照顧孩子。到那時(shí)，孩子該怎么辦？

菠蘿：那現(xiàn)有的藥物，能幫助患者維持基本的社會(huì)功能嗎？比如讓他們有能力工作、融入社會(huì)？

李冠軍教授：整體來(lái)看，精神分裂癥患者中能穩(wěn)定就業(yè)、發(fā)揮良好的比例確實(shí)不高。這個(gè)病對(duì)情感、思維和認(rèn)知都有綜合損害，而且往往一次發(fā)病比一次重。

不少患者在首次治療后還能保留部分功能，但多次復(fù)發(fā)后，功能往往明顯下降。比如我曾遇到一位老師，發(fā)病住院幾次后，最終只能在圖書(shū)館做輔助工作——但這已經(jīng)很理想了，至少他有一份穩(wěn)定收入，也能獲得一定的社會(huì)成就感。

但是我們?cè)谏鐓^(qū)看到很多的患者，往往都已經(jīng)很多年沒(méi)有任何工作了。在上海一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)，我們有像類(lèi)似“陽(yáng)光心園”這種社區(qū)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)的一些有關(guān)生活能力提升的培訓(xùn)，但這與真正重返社會(huì)工作仍有差距。總體而言，精神分裂癥對(duì)患者社會(huì)功能的損害是顯著且長(zhǎng)期的。

所以目前真正能回歸社會(huì)的還是少數(shù)。不過(guò)我們也確實(shí)接診過(guò)一些教育背景較好、能力強(qiáng)的患者，在系統(tǒng)治療和穩(wěn)定服藥的前提下，他們能恢復(fù)并從事白領(lǐng)工作。這類(lèi)患者通常會(huì)認(rèn)識(shí)到這個(gè)疾病的危害，服藥依從性更好，也愿意與醫(yī)生積極溝通，醫(yī)生在整個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中也根據(jù)他的情況會(huì)適當(dāng)做一些藥物的調(diào)節(jié)，比如減輕嗜睡或控制體重。

我們醫(yī)生在門(mén)診中常被問(wèn)到：“什么時(shí)候可以減藥或停藥？”一般來(lái)說(shuō)，首次發(fā)病建議堅(jiān)持服藥2–5年；若復(fù)發(fā)兩次以上，通常不建議再停藥，但可將劑量調(diào)整至既能維持療效、副作用又可接受的“維持劑量”。

必須說(shuō)，那些能定期來(lái)門(mén)診隨訪，尤其是功能保持較好的患者，大多是堅(jiān)持服藥的。而自行停藥、反復(fù)住院的患者，往往失訪，其生活功能也通常更差。

菠蘿：我最近聽(tīng)一檔播客，幾位年輕患者分享說(shuō)，他們最羨慕的是一位能在咖啡廳打工的病友。但他們也提到，很多人都在感覺(jué)好轉(zhuǎn)后自行停藥——有人覺(jué)得吃藥后頭腦昏沉，停藥后反而“異常清醒”，結(jié)果不久就復(fù)發(fā)，不得不再次服藥，甚至加重劑量。這是不是患者普遍面臨的困境？

李冠軍教授：你描述的情況非常真實(shí)。藥物確實(shí)會(huì)帶來(lái)副作用，比如傳統(tǒng)藥物容易導(dǎo)致嗜睡、昏沉，部分二代藥會(huì)引起體重增加，這些都直接影響患者的感受與生活質(zhì)量。

你提到的“頭腦突然清醒”，一方面可能是傳統(tǒng)藥物的抑制作用解除，另一方面也要警惕，是否混雜了雙相障礙中“輕躁狂”的狀態(tài)。無(wú)論如何，我們要客觀看待：對(duì)確診的精神分裂癥患者而言，藥物治療是必需的，擅自停藥幾乎等同于復(fù)發(fā)，只是時(shí)間早晚問(wèn)題。隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增多，停藥后復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔會(huì)越來(lái)越短。

我想強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：

1.確診患者必須堅(jiān)持藥物治療，康復(fù)期可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量，但不可自行停藥；

2.醫(yī)生要與患者充分溝通，共同權(quán)衡療效與副作用，選擇最適合方案；

3.對(duì)病情穩(wěn)定3–5年的患者，可嘗試在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下短期停藥，一旦出現(xiàn)睡眠變差、情緒波動(dòng)等跡象，立即恢復(fù)用藥。

當(dāng)然在你講這個(gè)故事當(dāng)中，實(shí)際上我也體會(huì)精神分裂癥患者他也有很多回歸社會(huì)的需求。實(shí)際上回歸社會(huì)是現(xiàn)在精神分裂癥治療中最主要的目標(biāo)之一，我們不僅僅在改善癥，更希望整體社會(huì)對(duì)患者有更多的包容。

有些患者帶一點(diǎn)小的自言自語(yǔ)，帶一點(diǎn)敏感，并不影響他做一個(gè)力所能及的工作。這個(gè)工作對(duì)他來(lái)說(shuō)確實(shí)并不只是經(jīng)濟(jì)來(lái)源，更多的是他跟社會(huì)的一個(gè)鏈接。讓他感受到他沒(méi)有被社會(huì)剝離出去。而當(dāng)他在工作當(dāng)中有價(jià)值的體現(xiàn)，他才會(huì)更有治療意愿，所以這一點(diǎn)我覺(jué)得非常重要。

患者有這個(gè)要求，在整個(gè)疾病的康復(fù)當(dāng)中也是非常關(guān)鍵的。他有對(duì)自己改善的意志要求。我們知道在整個(gè)分裂癥的治療當(dāng)中，單靠醫(yī)生單方面的努力有時(shí)候是非常難的。我們需要帶動(dòng)這個(gè)患者有這種需求。反之，若被社會(huì)排斥，他很容易陷入自我放棄、拒絕治療、狀態(tài)惡化的惡性循環(huán)。

講到這里，我們也想呼吁，在社會(huì)上一些有能力的機(jī)構(gòu)，也要給這些患者適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)，去做一些力所能及的工作。在上海這樣的城市，我們已有條件、也應(yīng)當(dāng)去推動(dòng)建立更友好、更接納精神心理問(wèn)題患者的就業(yè)環(huán)境。這是社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)，也是我們共同努力的方向。

藥物研發(fā)與未來(lái)展望

菠蘿：我們稍微再聊聊藥物。剛才提到現(xiàn)在常用的藥有一些副作用。因?yàn)槲依斫庥行┧幨嵌喟桶纷钄鄤幬飼?huì)不會(huì)在控制陽(yáng)性癥狀的同時(shí)，也影響了其他正常功能，比如情緒？而對(duì)于陰性癥狀和功能恢復(fù)，改善可能就比較有限？

李冠軍教授：是的。精神分裂癥的藥物治療是非常專業(yè)的一個(gè)話題。我們今天僅做淺顯的科普交流。我也借此建議患者：任何用藥問(wèn)題，務(wù)必與您的主治醫(yī)生深入溝通。

精神藥物的發(fā)展史確實(shí)非常有意思，與腫瘤藥通常針對(duì)明確通路開(kāi)發(fā)不同，第一個(gè)抗精神分裂癥藥物氯丙嗪的發(fā)現(xiàn)純屬偶然。它最初是作為麻醉輔助的鎮(zhèn)靜劑使用的，醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)，患者在麻醉前使用后，吵鬧和精神紊亂狀態(tài)明顯減輕。發(fā)現(xiàn)這個(gè)偶然現(xiàn)象后，基于一個(gè)僅十幾例患者的開(kāi)放研究，氯丙嗪便在上世紀(jì)50年代上市，成為了劃時(shí)代的第一個(gè)抗精神分裂癥藥物。

某種程度上可以說(shuō)，精神科醫(yī)生是幸運(yùn)的——在尚未完全弄清疾病機(jī)制時(shí)，我們就已擁有了有效的藥物。

氯丙嗪是多巴胺D2受體拮抗劑。我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降低多巴胺的活性，患者的幻覺(jué)、妄想等癥狀能得到改善，從而反推其發(fā)病機(jī)制可能與多巴胺系統(tǒng)過(guò)度活躍有關(guān)。

這些藥物徹底改變了精神分裂癥患者的命運(yùn)。在藥物出現(xiàn)之前，患者發(fā)作時(shí)往往只能被鎖鏈禁錮或關(guān)在醫(yī)院里。氯丙嗪等藥物問(wèn)世后，醫(yī)院里的嘈雜與紊亂景象大為改觀，挽救了無(wú)數(shù)人。

然而，作為第一代藥物，氯丙嗪在阻斷多巴胺的同時(shí)，也會(huì)影響其他受體，導(dǎo)致低血壓、口干、嗜睡等多種副作用。更重要的是，多巴胺本身就是與愉悅感相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，過(guò)度抑制會(huì)導(dǎo)致患者情感麻木、缺乏動(dòng)力，即“藥源性抑郁”，并且長(zhǎng)期使用還可能引起錐體外系反應(yīng)等。

于是，第二代藥物應(yīng)運(yùn)而生。它們?cè)诙喟桶纷钄嗷A(chǔ)上，加入了5-羥色胺的阻斷作用，在鎮(zhèn)靜、肥胖和錐體外系反應(yīng)方面有明顯改善，療效與一代藥相當(dāng)或略優(yōu)。

無(wú)論是第一代還是第二代藥物，它們對(duì)于認(rèn)知缺損和陰性癥狀的改善都非常有限。這確實(shí)是當(dāng)前治療的核心難點(diǎn)與未滿足的需求。

菠蘿：這聽(tīng)起來(lái)確實(shí)是一個(gè)特別值得努力的方向。您作為臨床研究中心的主任，目前關(guān)注哪些有潛力的研究方向？

李冠軍教授：我們中心開(kāi)展從一期到四期的臨床試驗(yàn)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：

一方面，我們進(jìn)行針對(duì)新機(jī)制、新靶點(diǎn)（如認(rèn)知功能、谷氨酸通路）的“First-in-class”創(chuàng)新藥研發(fā)。但很可惜，在精神分裂癥領(lǐng)域，這類(lèi)探索因疾病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)未能達(dá)到預(yù)期的臨床終點(diǎn)，難度很高。

另一方面，我們也在做改良型藥物或高質(zhì)量仿制藥的“非劣效研究”。這類(lèi)研究的目標(biāo)主要在于提升安全性，比如減少副作用、改善服藥體驗(yàn)，從而間接提高患者的長(zhǎng)期服藥依從性。

菠蘿：如果大膽暢想一下，您希望10年、20年后，精神分裂癥的治療會(huì)是什么樣？

李冠軍教授：首先我覺(jué)得可以分享一個(gè)好消息，盡管社會(huì)壓力增大，但精神分裂癥的發(fā)病率并未像抑郁、焦慮那樣顯著上升，還是屬于相對(duì)比較穩(wěn)定的疾病。所以我覺(jué)得隨后隨著治療的手段越來(lái)越好，我們很可能在這個(gè)領(lǐng)域能達(dá)到一個(gè)平穩(wěn)——新發(fā)病人處理好，不至于導(dǎo)致慢性化。

我個(gè)人是個(gè)偏保守的醫(yī)生，不認(rèn)為短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)能解決所有問(wèn)題的奇跡。我更看好未來(lái)5到10年整體治療體系的進(jìn)步所帶來(lái)的改善，而并非某個(gè)局部的突出突破。

一是更完善的干預(yù)體系：通過(guò)早期篩查識(shí)別、精準(zhǔn)早期干預(yù)、維持期用藥等新方法預(yù)防復(fù)發(fā)，形成一個(gè)連貫的治療鏈條。

二是更系統(tǒng)的康復(fù)支持：將醫(yī)院、社區(qū)和家庭的康復(fù)資源整合，及時(shí)介入，以最大程度降低患者的功能損害。

三是更包容的社會(huì)環(huán)境：盡管他可能有這樣那樣小問(wèn)題，或者說(shuō)他可能跟人相處不那么融洽，可能會(huì)有些問(wèn)題。但是我覺(jué)得社會(huì)上很多的這個(gè)工作崗位還是可以讓他們?nèi)グl(fā)揮的。這不僅是謀生，更是他們與社會(huì)保持連接、重獲價(jià)值感和尊嚴(yán)的生命線。

我相信，當(dāng)這個(gè)支持體系越來(lái)越完善時(shí)，我們就能顯著改善精神分裂癥患者的整體預(yù)后，同時(shí)極大減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。這就是未來(lái)最讓我感到鼓舞的前景。

給患者家屬的話

菠蘿：最后一個(gè)問(wèn)題是，假如我們聽(tīng)眾里面現(xiàn)在有剛剛診斷精神分裂的家屬，您想對(duì)他們說(shuō)點(diǎn)什么呢？

李冠軍教授：我想說(shuō)，精神分裂癥這個(gè)疾病盡管是個(gè)比較嚴(yán)重的疾病，但是我們應(yīng)該是要在要重視它，要給他接受最好的評(píng)估和治療，包括給他充分的愛(ài)、支持，每個(gè)人都不要放棄這部分患者，才會(huì)讓他們走到自己在社會(huì)上該有的地位和水平。從個(gè)人來(lái)說(shuō)，我非常愿意做到醫(yī)生這一部分的工作。當(dāng)然我們也希望我們?cè)谂R床做得不夠好的方面，去更多地探索和嘗試，給患者帶來(lái)更好的呵護(hù)。

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