脊髓電刺激治療卒中后偏癱中國專家共識（2025年）

卒中因其高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率已成為重要的全球性健康問題。卒中后約70-80%患者會遺留偏側(cè)肢體運動功能障礙而日常生活能力嚴重受限。當(dāng)前針對卒中后偏癱的治療主要包括藥物、康復(fù)和矯形外科干預(yù)，但這些傳統(tǒng)方法均存在明顯的局限性，即未能有效解決腦損傷后神經(jīng)功能重建問題。近年來，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)以其獨特的機制與日益明確的臨床價值而日益受到關(guān)注。其中，脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）可以通過將電極精準(zhǔn)植入椎管內(nèi)硬膜外腔刺激脊髓來調(diào)節(jié)脊髓和腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動而改善運動功能。隨著SCS治療卒中后偏癱在國內(nèi)外多家醫(yī)療中心的成功應(yīng)用，其安全性和療效性已得到初步驗證。然而，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，不同醫(yī)療中心在手術(shù)適應(yīng)癥和時機把握、術(shù)前評估、手術(shù)操作、刺激參數(shù)設(shè)置、術(shù)后管理及康復(fù)等方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制約了該技術(shù)的推廣。基于此，本共識編寫組對上述問題進行梳理、總結(jié)，提出了初步的專家共識，以推進其標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。鑒于截止到目前有關(guān)方面的臨床研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級不高，本共識肯定帶有一個新技術(shù)初步應(yīng)用于臨床時所固有的局限性，迄待日后不斷修訂、更新和完善。

一、卒中后偏癱概況

卒中是發(fā)達國家的第三大死亡原因和第一大殘疾原因。我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。卒中后偏癱指由于腦血管事件（缺血或出血性卒中）導(dǎo)致中樞運動通路（大腦皮層運動區(qū)、內(nèi)囊、腦干）受損而造成的一側(cè)肢體運動功能障礙，其臨床主要特征為癱瘓側(cè)肢體肌張力升高（痙攣）、肌力下降、運動功能障礙、痙攣性疼痛及中樞性卒中后疼痛（central post-stroke pain, CPSP），晚期可導(dǎo)致肌肉萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形。卒中后偏癱患者面臨穿衣、進食、如廁等基本生活均依賴他人完成；從社會經(jīng)濟角度而言，患者往往需要長期照護，給家庭帶來巨大經(jīng)濟和心理負擔(dān)；家庭關(guān)鍵成員的長期陪護還導(dǎo)致了勞動力資源的隱性流失，對社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生深遠不良影響。

卒中后偏癱的功能恢復(fù)受到多重固有生物學(xué)限制。首要障礙是不可逆性神經(jīng)元死亡與軸突損傷導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的永久性破壞。在治療策略層面，臨床轉(zhuǎn)化失敗現(xiàn)象尤為突出。神經(jīng)保護劑在動物缺血性卒中模型中顯示顯著療效，但因種屬差異和實驗設(shè)計偏倚，超過95%的III期臨床試驗未能成功轉(zhuǎn)化。干細胞療法雖能促進神經(jīng)重塑，卻面臨移植細胞存活率低及分化方向不可控等根本問題。傳統(tǒng)康復(fù)方法如物理治療與作業(yè)治療存在動作泛化困難（訓(xùn)練技能難以遷移至日常生活場景）和患者疲勞耐受度低的缺陷。而機器人輔助訓(xùn)練與虛擬現(xiàn)實技術(shù)雖可提供高劑量訓(xùn)練，其場景遷移能力不足（虛擬環(huán)境與現(xiàn)實場景的差異）及設(shè)備高成本嚴重限制其臨床普及。

目前臨床用于卒中后偏癱治療的傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)方法主要為周圍神經(jīng)手術(shù)，包括選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)、健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)等。相比較上述周圍神經(jīng)術(shù)式，SCS具有非破壞性、針對病因治療、可逆、可調(diào)節(jié)、可控的優(yōu)勢。相比較迷走神經(jīng)電刺激、小腦齒狀核電刺激等神經(jīng)調(diào)控術(shù)式，SCS具有作用更為直接、適用于上肢癱和下肢癱等優(yōu)勢，且可能在促進肢體運動功能恢復(fù)的同時改善患者意識障礙、疼痛等感覺異常、二便障礙，因此具備更加廣闊的應(yīng)用前景。

二、SCS治療卒中后偏癱概述

SCS是一種通過外科手術(shù)將多觸點電極植入椎管內(nèi)硬膜外腔，并向脊髓特定節(jié)段施加可控電脈沖的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其硬件核心包括植入式電極、脈沖發(fā)生器（implantable pulse generator, IPG）及程控系統(tǒng)。SCS治療卒中后偏癱的作用體現(xiàn)在降低癱瘓側(cè)肢體肌張力、緩解痙攣和伴隨的疼痛等感覺異常、改善肌無力、進而促進肢體運動功能恢復(fù)。其機制尚未完全闡明，可能通過以下多種途徑發(fā)揮作用：①SCS主要通過激活脊髓背根傳入神經(jīng)，使電刺激信號廣泛投射到脊髓中間神經(jīng)元和運動神經(jīng)元，最終導(dǎo)致運動神經(jīng)元池出現(xiàn)亞閾值的去極化，使其更易被殘留的下行輸入激活，并引發(fā)隨后的肌肉收縮；②神經(jīng)回路重塑機制：SCS對腦網(wǎng)絡(luò)重組具有上游調(diào)控效應(yīng)，可使損傷較輕的肌肉在大腦運動皮層中的投射范圍擴大，其潛在機制可能涉及多突觸的感覺-本體感覺-運動反饋回路；③SCS?可通過增強突觸前抑制的程度，有效抑制 Ia 傳入通路的過度興奮，從而降低牽張反射的強度并改善肌張力異常；④SCS還可通過改善顱內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)創(chuàng)造更有利的微環(huán)境。SCS區(qū)別于傳統(tǒng)外科技術(shù)的核心優(yōu)勢在于微創(chuàng)、安全、可逆性（刺激可隨時終止或調(diào)整）、精準(zhǔn)靶向性（多觸點電極選擇性激活特定脊髓通路）、非破壞性、作用直接、緩解痙攣療效確切、可抑制中樞性疼痛、可能對二便障礙有效、可滿意覆蓋上下肢功能障礙及認知障礙患者的個體化需求，同時兼容康復(fù)訓(xùn)練及抗痙攣藥物等多模態(tài)治療，形成以功能恢復(fù)為目標(biāo)的綜合干預(yù)體系。

三、SCS治療卒中后偏癱的病例選擇

（一）適應(yīng)證

（1）確診為缺血性或出血性腦卒中后單側(cè)或單肢肢體功能障礙；（2）腦原發(fā)病灶及其病因疾患穩(wěn)定；（3）卒中后肢體功能障礙≥6個月，且近期患者病情無好轉(zhuǎn)，經(jīng)規(guī)范康復(fù)治療后運動功能恢復(fù)進入平臺期；（4）患者存在偏側(cè)或局部關(guān)節(jié)、肌肉肌張力增高，痙攣程度Ashworth分級≥ 2級；（5）患側(cè)主要肌群肌力≥Ⅰ級。

（二）禁忌證

絕對禁忌征：（1）患者近期病情不穩(wěn)定或仍處于進展期；（2）強直性痙攣（如去皮質(zhì)強直、去腦強直）；（3）不可糾正的嚴重凝血障礙；（4）伴有嚴重精神疾患且藥物控制不佳；（5）重要器官嚴重疾患無法耐受手術(shù)；（6）身體其他部位感染（如肺部、泌尿系統(tǒng)等）控制不佳導(dǎo)致全身癥狀（發(fā)熱、血尿常規(guī)等相關(guān)化驗指標(biāo)異常）；（7）局部擬手術(shù)切口部位、椎管內(nèi)、皮下隧道或皮下囊袋處存在活動性感染；⑧合并惡性疾患、預(yù)期生存期不足1年。

相對禁忌征：（1）嚴重認知障礙或無法配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練或患肢主要肌群肌力均為0級；部分此類患者重度痙攣合并嚴重疼痛，手術(shù)可能達到緩解痙攣、控制疼痛之目的，故此為相對禁忌征；（2）長期痙攣導(dǎo)致嚴重肌腱攣縮和/或骨關(guān)節(jié)畸形，應(yīng)在SCS之前或之后行矯形手術(shù)糾正畸形；（3）目前對肌張力低下、遲緩性癱瘓的偏癱患者實施SCS改善運動功能證據(jù)不足，應(yīng)謹慎實施；（4）既往頸椎或下胸椎手術(shù)史或存在嚴重脊柱畸形或重度椎管狹窄，無法放置SCS電極；部分脊柱手術(shù)史致局部瘢痕嚴重增生或重度椎管狹窄患者可酌情采用擴大椎板切除范圍或硬脊膜外瘢痕磨除的方法直視下放置電極，因此為相對禁忌癥，但不能使用經(jīng)皮穿刺柱狀電極；（5）已經(jīng)植入心臟起搏器等其他植入式電子設(shè)備，需滿足其與SCS IPG間距大于20cm以避免相互間電磁干擾；（6）既往有癲癇者需注意SCS可能誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險（尤其是頸膨大 SCS）；（7）對不滿18歲的患兒應(yīng)謹慎實施SCS。

四、SCS治療卒中后偏癱術(shù)前評估

（一）患者腦原發(fā)病灶評估

術(shù)前應(yīng)詳細了解患者的腦卒中病因、用藥詳情及近期頭部影像學(xué)資料（CT、MRI、MRA、CTA等）， 評估腦卒中病灶和腦血管情況，了解是否存在手術(shù)禁忌，如不穩(wěn)定的腦卒中病灶、頭頸部動脈閉塞等。

（二）患者一般情況的評估

SCS手術(shù)必須滿足外科手術(shù)常規(guī)要求并評估麻醉耐受性。除術(shù)前常規(guī)檢查之外，需特別關(guān)注合并癥（如肺炎等）、基礎(chǔ)疾病及控制程度、是否存在感染、營養(yǎng)狀況等。對于高齡或有心臟疾病病史的患者，建議完善冠脈CTA、心臟彩超、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、Holter 等檢查。冠脈綜合征急性期或不穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)避免手術(shù)。臨床常將抗血栓藥物作為缺血性腦卒中二級預(yù)防常規(guī)使用，圍術(shù)期停藥后存在血栓栓塞的風(fēng)險，應(yīng)對藥物進行合理和必要的調(diào)整，如短期停用或橋接治療，術(shù)后根據(jù)患者情況及時恢復(fù)用藥，必要時應(yīng)請專科醫(yī)生會診。建議完善術(shù)前患者精神心理狀態(tài)評估。

（三）SCS相關(guān)評估

1.運動功能評估：肌張力和肌力評估是卒中后偏癱患者最重要的SCS術(shù)前評估內(nèi)容，常用的評估量表包括MAS肌張力（痙攣）分級和徒手肌力測定 （manual muscle test， MMT）5級肌力分級。應(yīng)注意關(guān)節(jié)活動度（range of motion， ROM）檢查及有無肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)固定畸形，同時進行運動功能評估，如行走功能、步態(tài)評估、手精細動作功能，以及生活質(zhì)量評估［如日常生活活動能力（activities of daily living， ADL）評分］。Fugl-Meyer 量表能比較準(zhǔn)確地定量評定偏癱患者的肢體運動功能，是目前國際公認的、標(biāo)準(zhǔn)的評定方法，應(yīng)針對上肢、下肢分別評定。通過上述分級客觀記錄肌張力、肌力異常程度，可為臨床分期提供依據(jù)，指導(dǎo)干預(yù)策略，制定個體化治療方案，監(jiān)測治療反應(yīng)，動態(tài)追評估康復(fù)、藥物治療或手術(shù)干預(yù)的效果。

2.疼痛評估：腦卒中后患側(cè)肢體及軀干疼痛包括痙攣性疼痛及CPSP。CPSP是腦卒中后常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛，不同于痙攣導(dǎo)致的疼痛，其特征是可伴有發(fā)涼、燒灼感、痛覺超敏等其他感覺異常。神經(jīng)病理性疼痛4問（douleur neuropathique 4 questions， DN4）可快速協(xié)助明確患者目前的疼痛是否為神經(jīng)病理性疼痛即CPSP，總分10分，≥4分可考慮診斷為神經(jīng)病理性疼痛巴”。疼痛定量評價包括單維度和多維度，前者包括視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS），其中 VAS最簡易常用。準(zhǔn)確評估疼痛位置和程度對于SCS放置合適位置、同時緩解肢體痙攣和疼痛等伴隨癥狀非常重要。SCS往往可通過降低過高的肌張力而緩解痙攣性疼痛，而對 CPSP的緩解作用相對有限。

3.與SCS手術(shù)直接相關(guān)的評估：通過脊柱MRI、 CT三維重建、脊柱全長X線平片等進行評估，內(nèi)容包括：（1）既往脊柱手術(shù)史（局部硬脊膜外是否有黏連或瘢痕形成）；（2）局部皮膚狀況（包括電極植入手術(shù)切口、皮下隧道、囊袋）；（3）是否存在脊柱手術(shù)目標(biāo)區(qū)域椎管狹窄（黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、 骨質(zhì)增生等）、脊髓變性、脊髓空洞、脊柱滑脫不穩(wěn)或側(cè)彎等畸形，并確認脊髓圓錐位置；（4）如存在預(yù)覆蓋電極節(jié)段嚴重椎管狹窄，尤其已出現(xiàn)脊髓變性時， 術(shù)后可能加重感覺運動功能障礙，需重新評估手術(shù)適應(yīng)證，或術(shù)中加做椎管減壓；（5）部分患者存在椎間隙融合情況，穿刺電極植入前注意選擇合適的椎間隙。

參考文獻

脊髓電刺激治療卒中后偏癱中國專家共識編寫組, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)委員會, 世界華人神經(jīng)外科協(xié)會功能神經(jīng)外科專業(yè)委員會, 北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科專業(yè)組, 北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會周圍神經(jīng)外科專業(yè)組. 脊髓電刺激治療卒中后偏癱中國專家共識（2025年）[J/OL]. 中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版), 2026, 16(01): 8-18.

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