半夏配附子，打破“十八反”禁忌——利膈湯驗案一則，看“相反相成”之妙

畢業于北京中醫藥大學，醫學博士，副主任醫師。

從事心血管臨床診療工作多年，現代中醫逍遙學派創始者，善用逍遙散調和氣血治療各種內科雜癥，已出版個人臨床醫案集一部。臨床上首重望診，向往“望而知之”神技，常把治病之法喻為下圍棋，布局用經方，中場參丹溪，收官法東垣。

擅長中西醫結合診治冠心病、高血壓、高血脂、心律失常、心衰、心肌炎等疾病;尤擅長中醫體質調理，診治胸痛、心悸、眩暈、失眠、咳嗽、脾胃病、痹證、濕疹、痤瘡、小兒厭食、不孕不育、月經不調等雜癥。參加多項省部級以上課題，發表學術論文數十篇。

一、病案詳情

這是一位六十五歲的老太太，曾因乳腺癌行右乳切除術，既往有高血壓、糖尿病、血脂異常病史，此次因為胸痛間斷發作三天收入院。本以為是一個冠心病患者，結果查房細問一下癥狀，患者胸痛是胸痛，正在胸骨后，疼的時間也短，一分鐘左右就緩解了，并且是吃飯的時候才痛，喝水的時候不痛。這一特點好了，怎么也不像是心絞痛了。

因為這個疼痛，近幾天來飯也不敢吃了，就喝點稀的，關鍵還血糖高，喝稀的更高了。這才來就診，患者形體中等偏胖，整個人說話底氣來看，并不虛。除此疼痛之外，還有睡眠不好，其他沒有什么不適。查舌黯，苔薄白，脈沉弦。

二、辯證思路

這樣一個患者，辨起證來還真不知如何下手，患者倒是反復強調這個疼痛發作的特點，一遍又一遍地問是怎么回事，用不用查查造影啊，看看血管有沒有事，造影是不是很痛苦啊，等等一堆問題。我看患者雖然有諸多冠心病危險因素，但是癥狀確實不像心絞痛，我說:“你這個應該是食管的問題，我們先試試中藥吧，可能有用，不行再查查。”

我看得出患者不太信任的眼神，以及焦躁不安的表情。于是我從患者心煩不安人手，結合患者舌脈，考慮屬于虛煩的梔子證，梔子豉湯本就可以治療“胸中結痛”，“胸中窒”的，再就是聯想到以前看過的醫案中，治療吞咽困難的一個名方，名古屋玄醫的利膈湯，好像效果不錯。于是就嘗試地下了三劑藥。

三、處方用藥

處方：半夏6g，梔子6g，附子3g配方顆粒劑，水沖服，日一劑。

我剛開始也是抱著試一試的態度，后來越想越符合這個患者。患者素有乳巖病史，想是痰瘀體質，這個病吧，確實挺讓人煩躁的，想吃吃不了，想患者應該是有氣郁的，這個脈不是都沉嘛，古人脈法“六脈沉主郁”。所以要開郁散結滯，這個利膈湯嘛，半夏與附子同用，用一對相反的藥，應該是取其相反相激的方法。

仲景的附子粳米湯中就是半夏與附子同用，用來治療“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”，顯然是有寒氣水飲上逆的，卻不用吳茱莫湯以溫寒化飲降逆法，我認為原因就是這個“痛”字。我們常說“痛則不通”，不通那是什么不通，我認為是氣不通，這個氣不通，郁結在那，局部就氣有余了，“氣有余便是火”，所以《內經》病機十九條說“諸痛癢瘡，皆屬于心”，因為心屬火啊。

氣被郁結，化火就會痛;郁結在哪，哪就痛;哪痛，肯定是有陽氣郁結住了。

當然這個不是說郁結住了都是實證，這個只是局部的陽氣郁結，只是提示局部實而已，并不代表整體是實證。所以這個“腹中寒氣，雷鳴切痛”那是有陽氣郁結在腹中，被什么結住了，是腹中的寒氣水飲，所以用附子散寒氣，半夏化水飲，關鍵是二者相反而相激蕩，附子散寒，得半夏之反，陽氣升散力增強，半夏逐水飲，得附子而降氣更速，因此寒氣水飲結滯可以速解。如果用吳茱萸湯，只能鎮得了寒逆，陽氣卻不能速升，寒嘔可除，腹痛難愈。

話說回來這個利膈湯，我想也是取此意，只是附子粳米湯，用梗米、甘草來益其胃氣胃津;利膈湯，用梔子來消激蕩出來的陽氣，恐其痛解煩更甚。

三劑藥后，患者癥狀真如我所料，完完全全消失了。只是睡眠仍差，于是我從患者面色黃暗無光澤，考慮氣血不足所致眠差，以歸芍四君子湯合利膈湯善后。雖然胸中疼痛癥狀緩解，但恐其再生，仍合用了利膈湯，只是減少了梔子的用量，因為這個激蕩的陽氣本身就是人的元氣一部分。

處方：當歸6g，白芍6g，川芎3g，黨參9g，茯苓3g，半夏9g，山藥9g，炙甘草3g，酸棗仁15g，生梔子3g，附子3g，三劑，顆粒，水沖服。

四、病案結語

藥后患者睡眠較前明顯改善，對中藥療效十分認可，拒絕進一步行冠脈造影檢查，順利出院。出院診斷為心臟神經官能癥，仍建議其前往消化科排查食道問題，因利膈湯原為治療食道癌之方，雖對吞咽、胸痛等癥狀改善顯著，但食道癌預后較差，需明確排查;而若確為食道結滯相關問題，解結之后，仍可從東垣脾胃之學尋求后續調理之法。

本案的治愈關鍵，在于跳出西醫診斷的慣性思維，以中醫舌脈、癥狀為核心，抓住 “氣郁陽結” 的核心病機;同時活用經方配伍思路，取半夏與附子相反相激之法，藥味精簡卻直擊病機，體現了 “經方活用，貴在辨證” 的核心思想。

這也是經方臨床的精髓：背熟條文只是基礎，唯有結合臨床實際辨清病機，才能讓千年經方在當下臨床中發揮出四兩撥千斤的療效 —— 而這，正是本次 6 月經方線下研修班，四位名師想要傳授給各位同仁的核心能力。??????

鄭重申明：本文所涉及到各類藥方、驗方等僅供參考學習，不作為診療依據。如有疾病請找中醫就診，切勿盲目自行服藥。

（哲醫論壇——讓門生受益，為患者解難！）

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