子宮動脈栓塞核心密碼！肌瘤血供分級+供血動脈類型

子宮平滑肌瘤是育齡期女性常見的子宮壁平滑肌良性腫瘤，其中宮頸平滑肌瘤較為罕見，但因位置特殊，手術難度大、風險高。子宮動脈栓塞術（UAE）已被證實是治療宮體、宮底肌瘤的有效微創方案，然而宮頸血管變異大、血供復雜，且相關證據多來自尸檢研究，精準定位供血動脈難度較高。本研究旨在通過 UFS?QOL 生活質量與癥狀評分、磁共振影像及長期隨訪，評估 UAE 治療癥狀性宮頸平滑肌瘤的有效性與安全性，同時分析肌瘤體積縮小、梗死率、并發癥及二次干預情況。介紹肌瘤血供分級和供血動脈類型。

背景

子宮平滑肌瘤是起源于子宮壁平滑肌細胞腫瘤性轉化的常見良性腫瘤［1］。約 20%～40% 的育齡期女性會受累［2］。位于宮頸的平滑肌瘤較為少見，占所有含肌瘤子宮的 0.9%～8%［3,4,5］。宮頸平滑肌瘤相關癥狀包括異常出血、疼痛（痛經）及占位相關癥狀［6］。由于位置特殊，宮頸平滑肌瘤的外科治療難度較大。術野暴露差、縫合困難、宮頸活動度差、出血量增加，以及毗鄰膀胱、輸尿管、直腸等重要器官，均可能增加手術難度［7,8］。多項隨機對照試驗顯示，對于位于子宮體或宮底的子宮肌瘤，子宮動脈栓塞術（UAE）是一種成熟、有效的手術替代治療方案［9-14］。宮頸血管的識別較為復雜，其形態、大小及位置常存在差異。文獻指出，走向宮頸的分支在不同患者間變異顯著，宮頸血供似乎來自多支血管；然而這些結果多基于尸檢研究［15-18］。因此，定位宮頸肌瘤周圍血管叢的供血動脈具有挑戰性。本研究旨在評估 UAE 治療癥狀性宮頸平滑肌瘤的有效性與安全性。通過采用經過驗證的標準化 UFS?QOL 問卷（包括健康相關生活質量 HRQOL 及癥狀嚴重程度評分 SSS）進行評價［19,20］，同時評估影像學結局、并發癥及二次干預情況。

材料和方法

研究設計

本項回顧性研究納入 2006 年至 2017 年在荷蘭一所專科醫院因宮頸平滑肌瘤接受 UAE 治療的所有患者。主要研究目的為：通過在基線及 UAE 術后 3 個月使用經過驗證的標準化問卷 —— 子宮肌瘤癥狀與健康相關生活質量量表（UFS?QOL），評估臨床結局，包括健康相關生活質量（HRQOL）及癥狀嚴重程度評分（SSS）。次要研究目的為評估安全性，包括宮頸平滑肌瘤體積縮小率、梗死 / 并發癥發生率及所需二次干預。

納入標準

1. 存在肌瘤相關癥狀，即異常子宮出血、疼痛（痛經）和 / 或占位相關癥狀；

2. MRI 證實存在宮頸平滑肌瘤，伴或不伴其他子宮體肌瘤；

3. 接受 UAE 治療；

4. 擁有栓塞術后 3 個月 MRI 隨訪資料。

排除標準

1. 妊娠期 UAE；

2. 因產后出血行 UAE。

本研究經當地倫理委員會批準。所有患者均簽署回顧性研究知情同意書，無法聯系到的患者予以豁免。

研究指標基線及隨訪期 MRI 檢查

所有患者在基線及 UAE 術后 3 個月均接受 T1、T2 及 T1 增強（釓劑）MRI 檢查。宮頸平滑肌瘤的診斷依據為：肌瘤位于宮頸（肌壁間 / 黏膜下 / 漿膜下）或帶蒂附著于宮頸。肌瘤體積采用橢球公式計算：長 × 寬 × 高 × 0.5233。由兩名放射科醫師采用上述體積測量方法評估 UAE 術后梗死率［21］。梗死不足定義為梗死率＜80%，參照 Smeets 等既往標準［22］。

血管造影操作

UAE 按照本中心流程及專業標準實施，操作方法參照 Goodwin 等報道［23］。所有患者均建立腕部靜脈通路，并使用靜脈患者自控鎮痛泵進行疼痛管理。均采用雙側股動脈入路，置入 4F 鞘管，使用 C2 導管（Tempo Aqua C2，Cordis）選擇性插入雙側子宮動脈。數字減影血管造影（DSA）顯示宮頸平滑肌瘤血供。參照 Kim 等［24］，根據 DSA 表現將宮頸平滑肌瘤血供分為三級：

• Ⅰ 級：血供差 / 極少，腫瘤無強化；

• Ⅱ 級：中等血供，腫瘤內小血管輕度強化；

• Ⅲ 級：肌瘤明顯染色，可見粗大迂曲血管。

除腫瘤內血供類型外，本研究總結了 DSA 中識別的兩類供血動脈（圖 1）。由于部分病例缺乏詳細 DSA 影像，以及 Ⅲ 級迂曲血管存在重疊，并非所有患者均可分型。但實施栓塞的放射科醫師在報告中描述了術中所見的不同供血動脈類型。理想情況下，盡可能采用超選插管技術，將（微）導管頭端置于子宮動脈分支 —— 即獨立宮頸動脈，以保證宮頸肌瘤最佳栓塞效果。初始治療優先超選栓塞宮頸肌瘤，若存在其余子宮肌瘤，再行標準 UAE。

圖 1 展示不同供血動脈類型及 UAE 術中導管位置。本隊列描述了供血動脈的優勢側。

• 1 型：最常見，因動脈叢重疊無法識別單一供血動脈，可能無孤立供血動脈，僅存在供血宮頸肌瘤的血管叢。1 型病例導管頭端置于 A 點。
• 2 型：共 3 例，定義為宮頸肌瘤由單一子宮動脈分支供血，即獨立宮頸供血動脈。
• • 2.1 型：供血分支起自子宮動脈升支近端；
  • 2.2 型：供血分支為子宮動脈遠端單一分支。

2 型病例在可行時行超選插管。

栓塞材料使用精確粒徑微球，水凝膠核心、Polyzene??F 涂層（Embozene?，波士頓科學），粒徑 500～1200 μm；1 例患者額外使用 700 μm 非球形聚乙烯醇（PVA）顆粒（Contour?，波士頓科學）。栓塞終點為血流完全停滯。所有患者圍手術期使用靜脈患者自控鎮痛泵以充分鎮痛，并記錄并發癥。

基線及隨訪期臨床評估

患者在基線及 UAE 術后 3 個月完成標準化 UFS?QOL 問卷［20,25］，記錄不良事件。長期臨床結局通過電話問卷及病歷回顧獲得。UFS?QOL 對 SSS 評分 0～100 分，對 HRQOL 在 7 個維度評分 0～100 分：

1. 擔憂

2. 日常活動

3. 精力 / 情緒

4. 控制感

5. 自我意識

6. 性功能

7. HRQOL 總分

SSS 越低提示癥狀改善，HRQOL 越高提示生活質量越好。記錄住院時長。

統計學分析

采用配對樣本 Wilcoxon 符號秩檢驗比較宮頸平滑肌瘤體積、UFS?QOL（含 HRQOL 及 SSS）在基線與隨訪期的差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。使用 SPSS 22 進行統計分析。

結果

2006—2017 年共 1180 例患者接受 UAE，其中 12 例 MRI 證實為宮頸平滑肌瘤并接受 UAE。排除 4 例：妊娠 1 例、產后 1 例、為手術切除準備而行急性出血肌瘤排出性 UAE 1 例、無隨訪 MRI 1 例。最終納入 8 例患者，基線中位年齡 37.0 歲（33～47 歲）。3 例合并非宮頸肌瘤（表 1，患者 6、7、8）。表 1 列出癥狀性宮頸平滑肌瘤患者的基線特征（人口學、既往治療、癥狀、合并肌瘤）及 UAE 手術特征。

8 例 UAE 均技術成功，無并發癥。除 1 例因持續疼痛多住院 1 晚外，其余患者均于次日出院。術后 3 個月，1 例出現一過性閉經。

影像學結果

所有患者術后 3 個月肌瘤體積較基線均縮小（表 2）。圖 2 顯示，術后 3 個月肌瘤體積中位縮小率 41.5%（縮小 38.8 cm3），差異有統計學意義（p=0.012）。8 例中 5 例（62.5%）宮頸平滑肌瘤梗死率≥80%，血供分級見表 2。3 例（患者 1、7、8）梗死率分別為 50%、40%、60%，均為 Ⅲ 級血供肌瘤。

8 例中 3 例（6、7、8）合并非宮頸肌瘤，其中 2 例（7、8）接受額外治療。這 2 例宮頸肌瘤梗死率分別為 40%、60%。患者 8 首次 UAE 后前壁肌瘤無梗死，隨訪 MRI 示子宮體肌瘤無變化，宮頸肌瘤強化逐漸增加。二次 UAE 技術成功，但隨訪 MRI 未見額外梗死。患者 7 首次 UAE 后宮頸肌瘤梗死率 40%，體積縮小近 63%（216.7 cm3），因占位癥狀持續，最終行子宮切除術。圖 3、4 展示患者 2、6 UAE 前后宮頸肌瘤的形態、體積及強化變化。

臨床結果（UFS?QOL，短期）

8 例中 7 例在中位隨訪 3 個月（1～7 個月）完成問卷。圖 5 顯示基線及隨訪期中位 HRQOL 與 SSS（總分均為 100 分）。

• HRQOL 總分中位升高 13 分（?5～60；p=0.063），差異無統計學意義。

• SSS 較基線顯著改善，中位下降 13 分（?79～3；p=0.046）。

附錄 1 顯示各領域中位評分，所有 HRQOL 領域均有提升，但僅擔憂、控制感、自我意識三個亞域差異有統計學意義（p 均＜0.05）。

臨床結局（長期）

中位隨訪 43.5 個月（6～127 個月，n=8），共 2 例接受二次治療。

• 患者 8：術后 12 個月疼痛復發，15 個月行二次 UAE；二次 UAE 后 17 個月因左下腹痛再次就診；二次術后 107 個月未再治療，癥狀可控。

• 患者 7：UAE 后 72 個月因宮頸肌瘤增大、癥狀復發行子宮切除術。

• 患者 5：短期生活質量評分下降、癥狀改善有限，但長期隨訪（45 個月）無癥狀。

其余 6 例（75%）在中位隨訪 38.0 個月（6～125 個月）期間無需額外治療，無復發，無不良事件。

主要臨床發現

本回顧性研究基于 HRQOL、SSS 及 MRI 結果，證實 UAE 治療癥狀性宮頸平滑肌瘤有效且安全。UAE 術后 3 個月宮頸肌瘤體積顯著縮小，SSS 顯著降低。短期癥狀與生活質量改善在合并非宮頸肌瘤患者中更為明顯，但長期未能完全維持。肌瘤梗死率為 40%～100%。8 例中 6 例 UAE 治療成功，其中除 1 例外均達到＞80% 梗死率。3 例合并非宮頸肌瘤患者中 2 例因癥狀復發或持續接受額外治療。無并發癥發生。

結果解讀

單發宮頸肌瘤患者短期生活質量與癥狀改善的中位幅度低于合并子宮肌瘤患者。這可能與本研究樣本量小有關，且 2 例單發宮頸肌瘤患者梗死率偏低、生活質量評分較低。正如 Aryani 等［26］提出，宮頸肌瘤梗死不充分的潛在原因可能是存在預先形成的側支循環。遺憾的是，UAE 術中未對髂內動脈及其前支與可能的側支進行專門 DSA 檢查，無法驗證。梗死不完全的另一原因可能是子宮體 / 宮底肌瘤血供豐富，栓塞劑更多流向該區域。

優勢與局限性

本研究是繼 Kim 等［24］之后第二項關于 UAE 治療癥狀性宮頸平滑肌瘤的回顧性研究。本研究采用前瞻性收集、經過驗證的問卷，對比 UAE 前后臨床結局；所有影像學資料由兩名放射科醫師評估，結果更可靠。本研究僅納入 8 例，樣本量有限。因此，盡管 UAE 對希望保留子宮的癥狀性宮頸肌瘤患者具有價值，但仍無法得出強確定性結論，需更大樣本高質量研究驗證。由于該病罕見，此類病例報道在臨床咨詢中仍具有重要意義。

與其他研究比較

目前已知兩項關于 UAE 治療宮頸平滑肌瘤的報道［24,27］。第一項研究比較宮頸肌瘤與宮底 / 體部肌瘤 UAE 的影像學療效，認為 “UAE 結果令人失望，選擇患者與溝通時需謹慎”［24］。其 3 個月完全梗死率僅 2/10（20%），無梗死 2/10（20%），癥狀改善 4/10（40%），未使用標準化問卷。

本研究顯示更高的治療成功率：

• 3 個月時 7/7（100%）SSS 改善，5/7（71%）HRQOL 改善；

• 6/8（75%）長期無需額外治療，滿意度良好。

成功率差異可能與肌瘤血供（Ⅲ 級）、栓塞材料、肌瘤體積偏大、血供更豐富、栓塞 / 插管技術有關。

第二篇為全球首例妊娠期 UAE 報道［27］。本研究認為妊娠本身可能影響宮頸肌瘤生長，因此排除妊娠及產后患者［28］。

結論

對于癥狀性宮頸平滑肌瘤患者，UAE有效且安全，可顯著改善癥狀與生活質量。對于希望接受非手術治療的女性，UAE 是一項有價值的選擇。

參考文獻：de Bruijn, A.M., Adriaansens, SO.J.H., Smink, M. et al. Uterine Artery Embolization in Women with Symptomatic Cervical Leiomyomata: Efficacy and Safety. Cardiovasc Intervent Radiol42, 371–380 (2019). https://doi.org/10.1007/s00270-018-2081-2

內容來源：星火介入醫學聲

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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