靶向治理藥店違規騙保套利，全方位守護醫保“救命錢”

尿不濕串換醫保藥品、護膚品頂替醫用耗材、日用品違規醫保結算……近期，全國定點零售藥店隱蔽化、多樣化欺詐騙保亂象時有發生，侵蝕醫保基金安全底線。5月，國家醫療保障局密集出臺系列監管舉措，印發五年監管行動計劃、啟動藥店專項飛行檢查、落地個人賬戶支付白名單制度。系列政策層層遞進、系統施策，構建起立體化醫保監管體系，為守護群眾醫保權益、保障醫保制度平穩運行筑牢民生根基。

騙保亂象隱蔽

藥店醫保監管存短板

當前，全國醫保專項核查持續推進。一些地方督查發現，部分藥店為提升業績，違規將母嬰、美妝等非醫保品類串換醫保藥品結算；部分連鎖藥店依托關聯機構拆分結算流程，規避監管核查，違規模式呈現隱蔽化、鏈條化特征。

5月，國家醫保局分兩批公布10起藥店騙保典型案例，直擊行業監管痛點。海南省三亞市部分藥店對抗監管、漠視法規紅線，吉林省多家藥房篡改結算名目套利……這些典型案例集中暴露了當前藥店違規套利的普遍套路。

國家醫保局基金監管司監管二處副處長寇玲表示：“本次國家專項飛檢曝光的定點藥店違法違規案例十分典型，共性問題突出，藥店合規意識淡薄，違規手法專業隱蔽，主要存在三類違法違規情形。”一是串換套刷，將日化、護膚、食品等非藥品串換藥品結算個人賬戶；二是空刷憑證、虛構交易，依托線上醫保憑證截圖、長期留存他人醫保信息，實現無實物虛假結算；三是倒賣回流藥牟利，違規流轉已結算醫保藥品，加價倒賣形成灰色利益鏈條。“這三類情形是當前定點藥店違法違規行為的典型特點，也是醫保基金監管嚴厲打擊的重點。”

相較于醫療機構，定點零售藥店業態特殊，存在天然監管短板。寇玲表示：“定點零售藥店數量多、分布散，全域巡查成本高、難度大；違規操作隱蔽，電子數據、現場憑證易被銷毀，取證困難；零散交易違規識別難度大，加大了日常監管壓力。小額、零散的違規行為極易形成規模化基金流失風險。‘抓早抓小、防微杜漸’，一直是我們基金監管的核心理念，絕不能因單筆金額小、門店規模小就放任違規亂象滋生蔓延。”

中國社會科學院經濟研究所研究員王震認為：“藥品追溯碼全覆蓋雖有效遏制回流藥流通亂象，但當前藥店欺詐騙保手段持續迭代，依托系統漏洞、流程盲區的隱蔽違規層出不窮，點多面廣、高頻低額的交易特點，讓傳統抽查式監管難以實現全域覆蓋。”此外，長期寬松監管形成的粗放經營慣性、個人賬戶消費的灰色需求、微薄藥品利潤下的逐利沖動，共同導致藥店頂風違規套利現象屢禁不止。

清單精準規制

根治刷卡套利行業頑疾

為從制度源頭斬斷藥店違規套利空間、統一個人賬戶使用標準，5月19日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》（醫保辦發〔2026〕7號），全國統一推行醫保個人賬戶支付白名單制度，明確9月底前全面落地實施。

文件明確硬性規制標準：“白名單內的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。”這一制度直擊個人賬戶支付邊界模糊、各地執行不一的漏洞，杜絕“馬甲產品”鉆監管空子，從結算終端徹底封堵串換套利通道。

國家醫保局相關負責人在接受記者采訪時表示：“白名單制度的核心治理邏輯是開正門、堵偏門，以清單化、制度化方式厘清醫保個人賬戶使用邊界，在封堵違規套利空間的同時，擴容合規醫療品類供給，平衡群眾就醫購藥剛需與基金規范化管理要求。”

按照全國統一規制要求，保健品、日化用品、食品糧油、智能穿戴、生活類械字號產品等非醫療屬性商品，將不得納入醫保個人賬戶結算范圍，從制度源頭徹底遏制“醫保卡變購物卡”的行業頑疾。

王震表示：“白名單制度是推動零售藥店規范化、高質量發展的關鍵抓手，制度落地的核心關鍵是邊界清晰、有據可依。正門要充分擴容，保障藥店合規經營空間和群眾就醫需求；偏門要徹底堵死，壓縮灰色套利空間，讓醫保執法、門店經營、群眾用卡全部有規可依。”

系統施策賦能

構建全域長效監管新格局

為構建醫保基金常態化、長效化監管體系，4月10日，國家醫保局印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（醫保發〔2026〕11號），并于5月13日正式發布，將定點零售藥店列為核心監管領域，推動藥店醫保監管邁入制度化、智能化新階段。

該計劃明確“重拳治標、技術賦能、源頭治本”三大核心舉措，從嚴筑牢“不敢騙”防線、智能織密“不能騙”網絡、共治夯實“不想騙”根基，全方位補齊零售藥店監管短板，構建閉環式監管治理體系。

依托五年規劃的智能化監管部署，數字化技術將成為破解定點藥店監管難題的核心抓手，大幅提升全域監管效能。寇玲表示：“線下現場監管難以實現數十萬藥店實時全覆蓋，但大數據、藥品追溯碼賦能，讓監管實現質效躍升，飛檢多數線索均來自智能篩查，異常線索查實率極高。我們統籌大數據監測、群眾舉報、突擊飛檢三重監管手段，正從重點抽查邁向全域智能監管新階段，力爭2030年前完成所有定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。”

專項整治僅能治標，長效治理方可治本。王震表示：“根治藥店騙保亂象必須標本兼治、系統施策。一方面，推動藥店擺脫粗放套利模式，聚焦藥學服務、慢病管理、健康養護核心主業，以專業醫療服務實現高質量轉型；另一方面，持續前移監管關口，實現事前預警、事中管控、事后追責的全流程閉環監管。”

全國藥店醫保結算系統正加快推進接入國家醫保信息平臺事前提醒功能模塊，實時攔截各類違規交易，從技術層面杜絕違規套利空間。

技術防控筑牢前端防線，多部門協同共治則構建起全方位、立體化的后端監管體系，形成治理合力。醫保、財政、市場監管、藥監等部門常態化聯合督查、線索移送、聯合懲戒，依托行業自律與社會監督，搭建起多元共治的醫保基金防護體系。

立足長遠，醫保基金監管持續迭代升級，將全面構建多方協同的治理格局，深化智能監管應用、推動藥店業態升級，全方位鏟除欺詐騙保滋生土壤。

作者 | 孫雪霏

來源 | 中國城市報

編輯 | 符媚茹 劉瑩 高鵬飛

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