孕期的準(zhǔn)媽媽們?nèi)绾巫龊眉谞钕偎亍罢{(diào)理師”？這幾點(diǎn)很重要

　　■中國(guó)婦女報(bào)全媒體記者徐陽(yáng)晨

　　甲狀腺，這個(gè)位于頸部前方的蝴蝶形小器官，常被稱(chēng)作人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。對(duì)于孕媽媽而言，它更是一臺(tái)關(guān)乎智力與體格發(fā)育的“隱形發(fā)動(dòng)機(jī)”，根據(jù)中國(guó)城市居民的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)懷孕婦女甲狀腺疾病的患病率高達(dá)10%~15%，由于孕期身體所需的甲狀腺素更多，孕期更易出現(xiàn)由于甲狀腺激素分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱(chēng)“甲減”。這會(huì)讓母體的代謝率下降，易疲勞、便秘、抑郁和情緒波動(dòng)、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、體溫降低，甚至可能增加孕期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，中國(guó)婦女報(bào)全媒體記者專(zhuān)訪北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心副主任侯新琳，就如何科學(xué)防治甲狀腺功能異常、科學(xué)保護(hù)女性生育力這一重要議題，進(jìn)行了深入探討。

　　甲減如何“悄悄”影響胎兒的一生？

　　實(shí)際上，孕期甲狀腺功能異常較為常見(jiàn)，包括臨床及亞臨床甲狀腺功能異常、甲狀腺自身免疫異常等。侯新琳列舉了一組值得關(guān)注的臨床數(shù)據(jù)：孕婦甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)占比達(dá)到了20%。其中，有明顯癥狀的“臨床甲減”約占1%，而沒(méi)有明顯癥狀，但化驗(yàn)指標(biāo)異常的“亞臨床甲減”比例則高達(dá)17.8%。“如果把導(dǎo)致這些問(wèn)題的‘病根’，比如橋本甲狀腺炎（一種自身免疫性疾病）也計(jì)算在內(nèi)，有潛在風(fēng)險(xiǎn)的人群甚至超過(guò)30%。”

　　這意味著，現(xiàn)在每5名準(zhǔn)媽媽中，就有一名可能正被甲狀腺功能異常所困擾。

　　媽媽甲狀腺功能不好，到底會(huì)給孩子帶來(lái)什么？這是所有家庭最關(guān)心的問(wèn)題。侯新琳首先明確了一點(diǎn)：只要在醫(yī)生指導(dǎo)下將甲功維持在孕期要求的正常范圍，絕大多數(shù)情況下胎兒沒(méi)有不良影響。但如果控制不佳，影響主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

　　首先是影響神經(jīng)發(fā)育，這是最關(guān)鍵也是最隱蔽的影響。部分研究顯示，在孕早期，胎兒自己的甲狀腺尚未“開(kāi)工”，大腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育所需的甲狀腺素需要依賴(lài)母體供應(yīng)。如果此時(shí)母親甲減，導(dǎo)致甲狀腺素缺乏，就可能對(duì)孩子未來(lái)的神經(jīng)發(fā)育造成損傷。但這種損傷不像肢體畸形那樣直觀，而是長(zhǎng)期的、不容易被察覺(jué)的。“我們的大量研究顯示，孕產(chǎn)婦的甲減如果影響了胎兒，孩子長(zhǎng)大后的運(yùn)動(dòng)能力和社會(huì)情緒得分可能偏低；孕產(chǎn)婦甲亢，所生女孩的語(yǔ)言得分可能會(huì)偏低。”侯新琳解釋?zhuān)@種“神經(jīng)發(fā)育受損”并非指孩子無(wú)法正常生活、學(xué)習(xí)，而是原本可能更優(yōu)秀的孩子綜合水平被下拉。“這種細(xì)微的差距，不經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)估很難發(fā)現(xiàn)，但對(duì)個(gè)體而言，確實(shí)是實(shí)實(shí)在在的影響。”

　　其次是影響胎兒自身的甲狀腺功能。母體和胎兒之間存在著復(fù)雜的激素平衡。比如，孕產(chǎn)婦治療甲狀腺藥物服用過(guò)多，可能抑制胎兒甲狀腺的發(fā)育；而用藥不足，補(bǔ)給胎兒的甲狀腺素則不夠。侯新琳說(shuō)：“我們?cè)谂R床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些孩子出生后會(huì)表現(xiàn)為‘暫時(shí)性先天性甲減’，需要短期補(bǔ)充甲狀腺藥物來(lái)度過(guò)腦發(fā)育的關(guān)鍵期。如果六個(gè)月后仍不能恢復(fù)，就可能需要持續(xù)用藥到一兩歲甚至更久。”

　　最后是影響體格發(fā)育。“部分控制不佳的甲減媽媽?zhuān)后w重或身長(zhǎng)可能會(huì)偏輕偏小，也就是醫(yī)學(xué)上說(shuō)的‘小于胎齡兒’。”侯新琳表示，這是因?yàn)槟阁w無(wú)法提供足夠的甲狀腺素來(lái)保證胎兒的快速生長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)的整體發(fā)育受限。并且，這可能也會(huì)對(duì)兒童后期的體重增長(zhǎng)、體格發(fā)育留下持續(xù)的負(fù)影響。

　　從孕期精準(zhǔn)調(diào)控到走出“足跟血”的誤區(qū)

　　應(yīng)該如何科學(xué)應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦甲狀腺問(wèn)題？核心可以概括為：篩查、調(diào)控、達(dá)標(biāo)、多學(xué)科協(xié)作。

　　孕前與孕期的全程監(jiān)測(cè)是第一道防線(xiàn)。侯新琳提醒，即便女性孕前甲狀腺功能正常，懷孕后也必須復(fù)查。因?yàn)槿焉锲趯?duì)甲狀腺素的需求量會(huì)從“100增加到200”。“打個(gè)比方，如果媽媽自身只能產(chǎn)出100單位的甲狀腺素，就需要額外以藥物形式補(bǔ)充100單位給胎兒。”她強(qiáng)調(diào)，甲狀腺素就是人體必需的一種激素，不夠就需要補(bǔ)充，切莫諱疾忌醫(yī)。

　　治療目標(biāo)因人、因時(shí)而異。國(guó)際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是，孕早期（前三個(gè)月）的TSH（促甲狀腺激素）水平應(yīng)控制在2.5mIU/L以下；孕中晚期可放寬至4.0mIU/L以下（妊娠期TSH目標(biāo)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室妊娠參考范圍進(jìn)行評(píng)估；若缺乏妊娠特異性參考值，通常建議控制在4.0mIU/L以下），該標(biāo)準(zhǔn)比非妊娠期嚴(yán)格得多。但侯新琳表示，相比于妊娠糖尿病等內(nèi)分泌疾病需要每日監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)調(diào)理膳食，甲狀腺問(wèn)題的治療更為簡(jiǎn)單，即甲減時(shí)補(bǔ)充藥物，甲亢則用藥物抑制，并在醫(yī)生指導(dǎo)下定期監(jiān)測(cè)、調(diào)整藥量即可。

　　“需要特別澄清的誤區(qū)是：孩子足跟血篩查正常，不等于其甲狀腺完全沒(méi)有問(wèn)題。”侯新琳認(rèn)為，國(guó)家規(guī)定的“新生兒出生三天后采集足跟血”是為了篩查先天性甲狀腺功能減退癥，避免嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育損害。但這種病極為罕見(jiàn)，絕大多數(shù)因母體因素或自身發(fā)育不良導(dǎo)致的、非永久性的甲狀腺問(wèn)題，在孩子出生三天時(shí)無(wú)法篩查確診。她建議，對(duì)于孕產(chǎn)婦患有甲狀腺疾病而產(chǎn)下的孩子，在出生后10到14天左右，再次進(jìn)行抽血檢查對(duì)母親患有毒性甲狀腺腫、促甲狀腺激素受體抗體陽(yáng)性或孕期甲狀腺功能控制欠佳的新生兒，建議在出生后進(jìn)一步監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。“因?yàn)楹芏嗉诇p的癥狀要到7到10天后才會(huì)逐漸顯現(xiàn)。再次復(fù)查才能真正做到不遺漏、早干預(yù)。”

　　如何做好自己的甲狀腺素“調(diào)理師”

　　侯新琳建議，有甲狀腺疾病史的女性，在備孕前一定要將甲功調(diào)整到正常范圍。“無(wú)論什么病因，只要甲功正常，就可以安全懷孕。”對(duì)于大眾的“激素”用藥恐慌，她則強(qiáng)調(diào)，優(yōu)甲樂(lè)是生理性的補(bǔ)充藥物，不是洪水猛獸，孕產(chǎn)婦不能因?yàn)閾?dān)心副作用而隨意停藥、減藥，這才是對(duì)孩子最大的傷害。在飲食上，她建議孕產(chǎn)婦正常吃加碘鹽即可，“　除非醫(yī)生有特殊交代，不需要刻意改變。”

　　她還提醒，非備孕狀態(tài)的女性也要關(guān)注自身癥狀，“成人甲減的典型表現(xiàn)是‘抑郁、沒(méi)勁兒、什么都不想干’；甲亢則是‘興奮、焦慮、出汗多、心慌’。如果出現(xiàn)不明原因的情緒問(wèn)題或乏力，不妨去查個(gè)甲狀腺功能。”關(guān)于甲狀腺癌切除手術(shù)問(wèn)題，侯新琳認(rèn)為患者應(yīng)保持心態(tài)平和，“甲狀腺癌是我國(guó)發(fā)病率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在年輕女性中較為常見(jiàn)，不必過(guò)度恐慌。一般甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查分級(jí)達(dá)到4級(jí)及以上，需要做穿刺活檢明確性質(zhì)，一旦確診為甲狀腺癌（最常見(jiàn)的是惰性乳頭狀癌），早期手術(shù)非常安全。”

　　甲狀腺疾病源自免疫性問(wèn)題，具有不可逆性，部分常見(jiàn)甲狀腺疾病（如橋本甲狀腺炎、毒性甲狀腺腫）與自身免疫異常有關(guān)，需長(zhǎng)期隨訪和規(guī)范管理。目前最好的治療方式是“定期保養(yǎng)”。侯新琳表示，只要相信科學(xué)，主動(dòng)篩查，遵從醫(yī)囑，絕大多數(shù)媽媽都能平穩(wěn)度過(guò)孕期，生下健康聰明的寶寶。

　　媽媽吃?xún)煞N“相反”的藥，救了肚子里的孩子

　　專(zhuān)訪中，侯新琳分享了北京大學(xué)第一醫(yī)院針對(duì)孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的典型病例：媽媽吃?xún)煞N“相反”的藥，救了肚子里的孩子。

　　在孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的管理中，并非所有情況都那么簡(jiǎn)單。有一類(lèi)非常復(fù)雜卻并不少見(jiàn)的狀況，最能體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的價(jià)值。一名有復(fù)雜病史的女士年輕時(shí)患有甲亢，因甲亢會(huì)導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)，為了能夠懷孕，她接受了放射性碘—131的治療。但這種治療很難做到恰到好處——結(jié)果甲亢是治好了，卻轉(zhuǎn)為了終身甲減，從此需要每天服用藥物來(lái)補(bǔ)充甲狀腺素。

　　后來(lái)，這名女士成功懷孕，并且在整個(gè)孕期的甲狀腺功能一直保持正常，藥物補(bǔ)充的劑量也維持得剛剛好。然而，在孕32周的一次超聲檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了她的一個(gè)異常信號(hào)：胎兒的甲狀腺明顯腫大，而且胎心跳得非常快，這高度提示胎兒可能有甲亢。可問(wèn)題是，媽媽明明在吃甲減的藥，甲狀腺功能也正常，為何胎兒會(huì)得甲亢呢？

　　真相比預(yù)想的更復(fù)雜。侯新琳解釋?zhuān)瑢?dǎo)致這名女士當(dāng)年甲亢的“元兇”是一種自身免疫性抗體。放射性治療雖然治愈了其癥狀，但致病抗體并沒(méi)有消失。“抗體通過(guò)胎盤(pán)順利進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不斷刺激胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒自己‘甲亢’了，而媽媽本人依然是甲減狀態(tài)。”

　　最關(guān)鍵的難題是：媽媽需要繼續(xù)服藥治療甲減，但肚子里的孩子需要抗甲亢治療，該怎么辦？

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診給出了一個(gè)看似“矛盾”的方案：讓媽媽同時(shí)服用優(yōu)甲樂(lè)（甲減治療藥物）和甲巰咪唑（甲亢治療藥物）。“鑒于兩種藥物通過(guò)胎盤(pán)的速度不同，甲巰咪唑能夠更快地到達(dá)胎兒體內(nèi)，從而控制住胎兒的心率和甲狀腺功能。”侯新琳介紹，在整個(gè)孕晚期，這名準(zhǔn)媽媽每天既吃甲減藥，又吃甲亢藥，她自身的甲狀腺功能始終保持正常，而且超聲監(jiān)測(cè)顯示，胎兒的心率逐漸下降，趨于安全范圍。

　　“孩子順利出生后，果然表現(xiàn)為典型的甲亢（TSH低至0.01），甲狀腺激素水平極高。出生第三天，兒科醫(yī)生就開(kāi)始給孩子服用抗甲亢藥物，隨著來(lái)源于母體的促甲狀腺激素受體抗體逐漸清除（通常需數(shù)周至數(shù)月），患兒甲狀腺功能也逐漸恢復(fù)正常。”侯新琳欣慰地表示，如今這個(gè)孩子已經(jīng)5歲，除了體重比同齡人稍輕，其他發(fā)育一切正常。

　　“甲狀腺疾病的孕期管理，絕不僅僅是‘缺什么補(bǔ)什么’那么簡(jiǎn)單。當(dāng)母體和胎兒出現(xiàn)矛盾的甲狀腺狀態(tài)時(shí)，必須由產(chǎn)科、兒科、內(nèi)分泌科共同介入，進(jìn)行全程護(hù)航。”侯新琳總結(jié)。