全麻蘇醒期患者突發(fā)心臟驟停死亡，這個(gè)搶救過程有諸多值得復(fù)盤的地方

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患者女性，54歲，因?qū)m頸腺癌IIA1期擬行廣泛性子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前ASA II級(jí)，除2型糖尿病外無特殊基礎(chǔ)疾病。手術(shù)歷時(shí)185分鐘，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，失血量記錄400ml，尿量650ml，未使用血管活性藥物。

然而，就在準(zhǔn)備拔除喉罩的前一刻，災(zāi)難突然降臨。

17:15，患者意識(shí)已恢復(fù)、自主呼吸規(guī)律、潮氣量正常，符合拔管指征。但就在這一瞬間，監(jiān)護(hù)儀脈搏波突然呈直線，SpO?從99%驟降至無數(shù)值，心率從平穩(wěn)狀態(tài)飆升至110-130次/分，血壓跌至88/64mmHg。患者呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，聽診心音消失——心搏驟停，毫無征兆。

搶救團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇，機(jī)械通氣、腎上腺素1mg靜注（每3分鐘重復(fù)）、去甲腎上腺素泵注、冰帽腦保護(hù)、急查血?dú)獠⒑艚写才訠超和心電圖。心電監(jiān)護(hù)顯示無脈性電活動(dòng)并迅速轉(zhuǎn)為室顫，隨即除顫。17:56曾短暫恢復(fù)竇性心律（心率86次/分），但僅維持3分鐘再次室顫。經(jīng)過3小時(shí)全力搶救，最終宣告臨床死亡。

術(shù)后尸檢揭示了真相：盆腔腹膜后大量血凝塊，預(yù)估實(shí)際失血量達(dá)2000ml；冠脈血管壁存在粥樣硬化斑塊。死因明確：失血性休克導(dǎo)致的心搏驟停。

臨床搶救思維可圈可點(diǎn)

這個(gè)病例最值得我們學(xué)習(xí)的，是搶救團(tuán)隊(duì)在極短時(shí)間內(nèi)完成的系統(tǒng)性鑒別診斷。面對蘇醒期突發(fā)心搏驟停，他們沒有盲目搶救，而是快速梳理了四種最可能的致命原因：

1

急性冠脈綜合征的排除

患者床旁心電圖顯示無正常P-QRS-T波群，代之以極不規(guī)則的顫動(dòng)波。結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化，團(tuán)隊(duì)并未輕易排除ACS，而是將其作為持續(xù)觀察的方向之一。這種謹(jǐn)慎態(tài)度在老年合并糖尿病患者的圍術(shù)期尤為重要。

2

心臟壓塞的警惕

雖然患者無典型Beck三聯(lián)征，但團(tuán)隊(duì)仍考慮到這一可能。唯一遺憾的是因持續(xù)搶救未能行超聲心動(dòng)圖檢查——這也提醒我們，床旁超聲在圍術(shù)期急癥中的不可替代性。

3

過敏性休克的快速甄別

關(guān)腹前曾使用生物止血流體膜，團(tuán)隊(duì)敏銳地考慮到過敏性休克可能。但基于"麻醉誘導(dǎo)及維持藥物未改變、術(shù)中生命體征一直平穩(wěn)"的事實(shí)，結(jié)合后續(xù)搶救癥狀未改善，及時(shí)排除了這一診斷。這種基于時(shí)間線和藥物史的快速甄別能力，避免了搶救方向的偏離。

4

急性肺栓塞的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)

患者竇性心動(dòng)過速、指脈氧消失，但呼氣末二氧化碳波形及數(shù)值無明顯變化——這一細(xì)節(jié)成為排除肺栓塞的關(guān)鍵依據(jù)。在純氧吸入條件下，若發(fā)生肺栓塞，PETCO?通常會(huì)出現(xiàn)驟降。這一鑒別點(diǎn)體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)對監(jiān)護(hù)儀波形解讀的扎實(shí)功底。

最終，通過尸檢和搶救過程中的血?dú)夥治觯ㄑt蛋白從術(shù)前133g/L驟降至搶救1小時(shí)后的14g/L，紅細(xì)胞壓積從39.2%降至4%），明確了失血性休克的診斷。

搶救流程的規(guī)范性：值得肯定的處置

盡管結(jié)局遺憾，但搶救過程中的多個(gè)環(huán)節(jié)體現(xiàn)了規(guī)范性和專業(yè)性：

第一，心肺復(fù)蘇的即時(shí)啟動(dòng)。從發(fā)現(xiàn)心搏驟停到開始胸外按壓、機(jī)械通氣、腎上腺素使用，無明顯時(shí)間延誤。符合《成人心搏驟停后綜合征診斷和治療中國急診專家共識(shí)》的要求。

第二，血管活性藥物的合理應(yīng)用。去甲腎上腺素1.0-2.0μg/(kg·min)泵注，針對失血性休克的病理生理特點(diǎn)，以α受體激動(dòng)為主提升外周血管阻力，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。

第三，腦保護(hù)的及時(shí)介入。心跳驟停后立即加戴冰帽，體現(xiàn)了"腦保護(hù)從第一分鐘開始"的理念，盡可能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（盡管最終未能挽回生命）。

第四，血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)監(jiān)測。搶救期間兩次靜脈血?dú)猓m因條件限制未能獲取動(dòng)脈血），清晰呈現(xiàn)了酸中毒進(jìn)行性加重（pH 6.858→7.667，但乳酸從11.0升至16mmol/L）、嚴(yán)重貧血（ctHb 4.4→1.5g/dL）和電解質(zhì)紊亂的演變過程，為搶救策略調(diào)整提供了依據(jù)。

深層反思：早期識(shí)別的難點(diǎn)與教訓(xùn)

這個(gè)病例最終未能搶救成功，核心原因在于出血的隱蔽性和識(shí)別的滯后性。作者團(tuán)隊(duì)在討論部分進(jìn)行了深刻剖析，這些反思比搶救過程本身更具教學(xué)價(jià)值：

一

腹膜后出血的"三重隱蔽性"

1.解剖位置隱蔽：腹膜后間隙位置深在，早期出血積聚于此，無明顯腹腔刺激征。患者蘇醒期意識(shí)未完全清醒，無法主訴腰背部疼痛這一典型癥狀。

2.生理指標(biāo)隱蔽：早期出血時(shí)機(jī)體通過外周血管收縮維持血壓，可能僅表現(xiàn)為心率輕度升高。而蘇醒期因疼痛刺激、自主呼吸恢復(fù)導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，恰恰也會(huì)引發(fā)心率增快和血壓波動(dòng)——這種"重疊效應(yīng)"極易掩蓋出血真相。

3.影像檢查受限：床旁B超探測腹盆腔未見明顯液性暗區(qū)，傷口引流袋無明顯血色引流液。全麻蘇醒期患者無法轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，而腹膜后出血在超聲下的識(shí)別率本就有限。

二

術(shù)中出血量記錄的陷阱

術(shù)中記錄失血量400ml，但尸檢發(fā)現(xiàn)實(shí)際失血量達(dá)2000ml。這1500ml的差距去哪了？ 作者指出：腹膜后空間廣闊，短時(shí)間內(nèi)可積聚大量血液（約占總血容量的50%-60%），且術(shù)中創(chuàng)面滲血可能持續(xù)流向腹膜后間隙，未被常規(guī)吸引器收集。這提醒我們，婦科大手術(shù)不能僅憑吸引器瓶刻度評(píng)估失血量，必須結(jié)合血常規(guī)動(dòng)態(tài)變化、尿量和血流動(dòng)力學(xué)綜合判斷。

三

蘇醒期監(jiān)測的"最后防線"

患者符合拔管指征時(shí)突發(fā)心搏驟停，說明"符合拔管標(biāo)準(zhǔn)"不等于"安全度過危險(xiǎn)期"。對于宮頸癌根治術(shù)這類腹膜后操作廣泛的手術(shù)，作者建議：

避免過早拔除有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測，實(shí)時(shí)掌握血壓、血?dú)庾兓?/p>

關(guān)腹前再次確認(rèn)重要手術(shù)部位及鄰近器官無滲血；

保證引流管通暢，并密切觀察引流液性狀和量。

總之，這個(gè)病例給我們最沉重的啟示是：當(dāng)腹膜后大出血引發(fā)心搏驟停時(shí)，搶救成功率極低。出血部位特殊、無法快速止血、多器官連鎖損傷，構(gòu)成了"死亡三角"。因此，預(yù)防、早期識(shí)別和快速止血才是降低死亡率的關(guān)鍵。

給大家一個(gè)提醒：對于腹膜后操作廣泛的手術(shù)，蘇醒期是"第二危險(xiǎn)期"。患者體位變動(dòng)、血壓變化、疼痛刺激都可能誘發(fā)血管殘端破裂。延長有創(chuàng)監(jiān)測時(shí)間、延遲拔管評(píng)估、加強(qiáng)血?dú)鈩?dòng)態(tài)監(jiān)測，或許是更穩(wěn)妥的選擇。功能科室需加強(qiáng)臨床突發(fā)事件應(yīng)急能力，優(yōu)化床旁檢查對腹膜后出血的識(shí)別效率。在緊急情況下，能否快速明確診斷，往往決定生死。

這是一例令人痛心的死亡病例，但也是一堂珍貴的臨床教學(xué)課。搶救團(tuán)隊(duì)在鑒別診斷上的系統(tǒng)性、在搶救流程上的規(guī)范性、在病例剖析上的深刻性，都值得我們學(xué)習(xí)。正如作者所言："始終以'預(yù)防為主、早期識(shí)別、快速止血'為核心，通過多環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控，降低宮頸癌根治術(shù)術(shù)后腹膜后大出血的發(fā)生率與死亡率。"

本文病例來源：蔚佩, 侯蕾娜. 宮頸癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期突發(fā)心搏驟停1例[DB/OL]. 中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫。

病例來源：

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[3]米衛(wèi)東, 張宏. 婦科手術(shù)麻醉中腹膜后出血的早期識(shí)別與循環(huán)干預(yù)策略[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2023, 43(8): 921-925.

[4]于布為, 薛張綱. 失血性休克麻醉復(fù)蘇專家共識(shí)(2023)[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2023, 44(7): 689-694.

[5] 吳新民, 岳云. 圍手術(shù)期有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2023版)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2023, 43(5): 513-518.

本文來源：麻醉MedicalGroup

責(zé)任編輯：子沐

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