注意！這4類藥物會引起甲狀腺功能異常

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干貨滿滿

撰文：藥學服務者

藥源性甲狀腺功能異常是臨床實踐中常見但易被忽視的藥物不良反應，其發病機制復雜多樣，涉及藥物對甲狀腺激素合成、分泌、代謝、免疫調節等多個環節。

一、藥源性甲狀腺功能異常的類型

1.藥源性甲亢:藥物導致甲狀腺激素合成過多或釋放增加，引發以高代謝癥狀為核心的臨床綜合征。臨床表現與原發性甲亢類似，包括心悸、手抖、多汗、消瘦、易怒、失眠、怕熱等，長期未控制的藥源性甲亢可導致骨質疏松、電解質紊亂、心律失常，甚至誘發甲亢危象，顯著增加心血管死亡風險[1]。

2.藥源性甲減:藥物抑制甲狀腺激素合成、釋放或干擾其受體結合，導致血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）降低，促甲狀腺激素（TSH）升高（原發性甲減）或TSH正常/降低（中樞性甲減）。臨床表現以低代謝癥狀為主，包括乏力、怕冷、體重增加、便秘、皮膚干燥、記憶力減退、黏液性水腫等，長期未干預的藥源性甲減可導致動脈粥樣硬化、心力衰竭、認知功能下降等[2,3]。

二、含碘藥物與抗心律失常藥物

1.胺碘酮[4]

(1) 作用機制：①藥物高碘負荷可抑制甲狀腺過氧化物酶，阻礙甲狀腺激素合成；藥物及其代謝產物會直接破壞甲狀腺濾泡，誘發破壞性甲狀腺炎。②抑制外周5'-脫碘酶活性，減少 T4 轉化為活性 T3，同時反三碘甲狀腺原氨酸（rT?）同步升高。③胺碘酮誘發甲亢分為三型：1 型為碘過量導致激素合成增多；2 型為甲狀腺濾泡破壞、儲存激素大量釋放；混合型同時存在兩種機制，臨床最為多見。

(2) 處理措施：用藥前完善甲狀腺功能基線檢查；服藥后第 3、6 個月復查甲功，后續每 6-12 個月長期監測。出現甲減時，TSH 5-10 mIU/L 且無癥狀者定期隨訪；TSH≥10 mIU/L 或 FT4 下降，啟動左甲狀腺素替代治療，老年人、合并心血管疾病者從小劑量起始。發生甲亢需結合基礎心臟疾病綜合評估：存在致命心律失常且無替代藥物可繼續使用胺碘酮，待甲亢難以控制再考慮停藥；1 型甲亢單用抗甲狀腺藥物；2 型甲亢首選糖皮質激素，一般不使用抗甲狀腺藥；混合型甲亢采用抗甲狀腺藥物聯合糖皮質激素方案。

2.碘造影劑（碘克沙醇等）

(1) 作用機制：單次給藥會釋放大量游離碘，短期內干擾甲狀腺激素合成過程。

(2) 處理措施：有甲狀腺病史、甲狀腺自身抗體陽性等高風險人群，造影后 2-4 周復查甲狀腺功能；健康人群輕度甲功異常大多可自行恢復；甲狀腺儲備功能不足患者延長隨訪周期，持續存在甲亢/甲減者按對應方案規范治療。

三、精神類藥物與心境穩定劑

1.鋰劑[5]

(1) 作用機制：抑制甲狀腺攝碘能力，阻礙甲狀腺球蛋白水解、甲狀腺激素釋放；長期服用主要誘發甲減、甲狀腺腫大。

(2) 處理措施：用藥前完善甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體檢測；高風險人群每 3 個月復查甲功，普通使用者每 6 個月復查，長期服藥人群終身監測。僅出現亞臨床甲減可定期隨訪；確診顯性甲減優先評估減量或停用鋰劑；因精神疾病無法停藥者，長期聯用左甲狀腺素替代治療。

2.舍曲林等抗抑郁藥、

氯丙嗪等典型抗精神病藥

(1) 作用機制：輕度干擾下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能、甲狀腺激素代謝，僅會造成輕微甲功異常，極少引發器質性甲狀腺病變。

(2) 處理措施：常規定期復查甲狀腺功能；指標輕度異常持續隨訪；甲功出現明顯紊亂時，全面排查誘因后謹慎調整精神類藥物。

四、免疫調節劑與抗腫瘤藥物

1.免疫檢查點抑制劑

（帕博利珠單抗、納武利尤單抗等）[6]

(1)作用機制：阻斷免疫檢查點，使自身反應性 T 細胞過度活化，攻擊甲狀腺組織，誘發免疫相關甲狀腺損傷。分為兩類：1 型為持續性甲亢。2 型為一過性甲亢，后續進展為永久性甲減。

(2) 處理措施：用藥前完善甲功、甲狀腺自身抗體基線檢測；治療期間每 2-4 周復查，每次給藥前復核甲狀腺相關指標。甲亢區分病因：甲狀腺炎導致的一過性甲亢僅用 β 受體阻滯劑對癥，不使用抗甲狀腺藥物；確診格雷夫斯病或 1 型持續性甲亢，規范服用抗甲狀腺藥物。甲減分為原發性與垂體源性：原發性甲減予左甲狀腺素長期替代；合并垂體炎者全面評估全部垂體激素水平，不能僅依靠 TSH 調整用藥。

2.酪氨酸激酶抑制劑

（舒尼替尼、索拉非尼等）[7]

(1) 作用機制：破壞甲狀腺毛細血管，造成甲狀腺濾泡缺血凋亡、甲狀腺激素儲存量下降，同時加速體內甲狀腺激素代謝。

(2) 處理措施：用藥前完善甲狀腺功能基線；服藥前 6 個月每 4-6 周監測甲功，后續每 6 個月復查；確診甲減后啟動左甲狀腺素替代治療，定期監測甲狀腺功能，根據隨訪結果調整治療方案。

3.干擾素-α

(1) 作用機制：提升甲狀腺細胞抗原提呈能力，激活自身免疫反應，誘導甲狀腺自身抗體產生，損傷甲狀腺組織。

(2) 處理措施：定期監測甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體；輕度指標異常隨訪觀察，停藥后大多可自行恢復；反復或嚴重甲狀腺損傷者評估停藥，再按照甲亢、甲減分別對癥處理。

五、干擾甲狀腺激素轉運/代謝的其他藥物

1.雌激素、他莫昔芬

(1) 作用機制：升高甲狀腺素結合球蛋白（TBG），僅造成總 T3、總 T4 數值升高，游離 FT3、FT4 無改變，不存在甲狀腺器質性病變。

(2) 處理措施：僅單純化驗指標異常，無需藥物干預，定期復查即可。

2.雄激素、常規劑量糖皮質激素[8]

(1) 作用機制：降低 TBG 水平，輕度減少總 T3、總 T4；短期常規使用影響微弱，長期大劑量使用會抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸，誘發中樞性甲減。

(2) 處理措施：常規用藥周期內定期監測甲功；長期大劑量使用者重點警惕中樞性甲減，指標異常及時干預。

3.苯妥英鈉、卡馬西平等抗癲癇藥

(1) 作用機制：誘導肝臟微粒體酶，加速甲狀腺激素代謝，同時競爭性結合 TBG 干擾檢驗結果；甲狀腺儲備不足人群易誘發臨床甲減。

(2) 處理措施解讀甲功報告需結合服藥史；規律監測甲狀腺功能，出現顯性甲減時使用左甲狀腺素替代治療。

參考文獻：

[1] 中華醫學會內分泌學分會.中國甲狀腺疾病診治指南（2023 版）[J].中華內分泌代謝雜志，2023,39 (1): 1-86.

[2] JONKLAAS J,BIANCO A C,BAUER A J,et al.Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement[J].Thyroid,2014,24 (12): 1670-1751.

[3] STATHATOS N,WARTOFSKY L.Drug-induced hypothyroidism[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2017,46 (3): 685-703.

[4] YLLI D,WARTOFSKY L,BURMAN K D.Evaluation and treatment of amiodarone-induced thyroid disorders[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2021,106 (1): 226-236.

[5] VANTYGHEM M C.Iatrogenic endocrine complications of lithium therapy[J].Annales d'Endocrinologie,2023,84 (3): 391-397.

[6] ZHAN L,FENG H F,LIU H Q,et al.Immune checkpoint inhibitors-related thyroid dysfunction: epidemiology,clinical presentation,possible pathogenesis,and management[J].Frontiers in Endocrinology,2021,12: 649863.

[7] BRANCATELLA A,LUPI I,MONTANELLI L,et al.Management of thyrotoxicosis induced by PD1 or PD-L1 blockade[J].Journal of the Endocrine Society,2021,5 (9): bvab0930.

[8] Moretti C, Lazzarin N, Vaquero E, et al.A practical approach to the management of thyroid dysfunction during pregnancy[J].Gynecol Endocrinol, 2022, 38(12): 1028-1034.

責任編輯：賈賈

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