從風險共管到長期獲益：糖心腎綜合管理的實踐探索｜南寧站

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目前糖尿病管理已從“以降糖為中心”轉向“以心腎結局為中心”，共病管理需政策、學科與循證協同推進。

2026年6月27日，“共病共管、藥領未來——糖心腎綜合管理論壇”在南寧市召開。本次論壇匯聚了多學科領域的專家，由中山大學附屬第三醫院姚斌教授、廣西醫科大學第一附屬醫院黃偉強教授和楊楨華教授共同擔任大會主席。會議圍繞政策引領、指南更新與多學科協作等核心議題展開探討，現整理會議精華如下。

政策引領，臨床革新：在變革中尋找最優解

會議伊始，大會主席姚斌教授與黃偉強教授在開場致辭中指出，糖心腎共病管理已從單純的理念倡導邁向了臨床實踐新階段 [1] 。在國家藥品集中帶量采購（集采）政策持續深化的大背景下，如何在控制醫療成本的同時，保障臨床治療質量與患者獲益，是我們必須直面的挑戰。

圖1：姚斌教授發表致辭

圖2：黃偉強教授發表致辭

來自廣西壯族自治區人民醫院的楊周生教授在報告中，對第十一批國家集采政策及掛網藥品價格風險預警標識政策進行了深度解讀。楊周生教授指出，第十一批集采在規則上進行了重大優化，首次明確提出了“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”的總原則，并首次允許按廠牌報量、優化競價熔斷機制。這些調整旨在引導企業回歸合理利潤，避免惡性價格競爭，從而保障藥品的穩定供應和長期質量。楊周生教授特別強調，對“限適應癥帶量品種”的靈活處理，體現了政策科學化、精準化的進步，這要求藥學部門與臨床科室更緊密地協作，確保集采品種的合理使用。

圖3：楊周生教授發表演講

隨后，專家圍繞“基于國家藥學相關政策，如何更好提升臨床質量”展開討論。與會專家認為，國家集采政策遵循“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”原則，臨床醫生應在政策框架下根據患者經濟能力和治療需求實施分層管理，在優先選用集采藥物的同時，對確有需要的特殊人群保留合理選擇空間。

糖心腎共管，理念先行：從指南到實踐的跨越

汕頭大學醫學院第一附屬醫院的林楚佳教授系統梳理了鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的循證醫學證據，指出SGLT2i積累了堅實的心腎獲益證據，其角色已從單純的降糖藥物躍遷為心腎保護的一線選擇 [2-6] 。這些突破直接推動了國內外指南的更新，2024版《中國糖尿病防治指南》 [7] 與美國糖尿病學會（ADA）發布了2026年《糖尿病管理標準》 [8] 均將SGLT2i提升至合并心腎風險或疾病的2型糖尿病（T2DM）患者的一線治療地位。

圖4：林楚佳教授發表演講

面對我國T2DM患者低知曉率、低治療率、低控制率的三低困境 [9] ，梧州市工人醫院的張耀文教授指出，早期聯合治療已成為全球共識。2026年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）更新的成人T2DM管理指南，推薦將二甲雙胍聯合SGLT2i作為合并心衰、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性腎臟病（CKD）或肥胖的T2DM患者的標準起始治療方案 [10] 。固定劑量復方制劑（FDC）通過簡化用藥方案，在強效降糖和心腎保護的同時，顯著提升了患者的長期治療依從性，減少了因服藥片數過多帶來的心理負擔和漏服風險 [11] 。

圖5：張耀文教授發表演講

廣州醫科大學附屬第二醫院的區文超教授解讀了《2026美國心臟病學會（ACC）和AHA血脂異常管理指南》 [12] 。新指南提出了全新的臨床決策框架，推薦使用新的PREVENT-ASCVD風險評估模型，重新引入了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體治療目標，并強調了更嚴格的“越低越好”原則。此外，指南提升了冠狀動脈鈣化（CAC）評分在指導他汀啟動中的決策地位 [12] 。區文超教授結合影像學證據指出，他汀類藥物能顯著降低LDL-C，并能通過減少斑塊體積、增厚纖維帽等機制穩定動脈粥樣硬化斑塊 [13] 。

圖6：區文超教授發表演講

中山大學附屬第三醫院的錢孝賢教授強調了交感神經系統激活在心血管事件鏈中的“始動”和“貫穿”作用。心率增快是交感神經過度激活的直接體現，是高血壓、冠心病、心衰等心血管疾病進展的危險信號 [14-16] 。錢教授指出美托洛爾緩釋片憑借其獨特的零級動力學釋藥技術，可實現24小時平穩的血藥濃度，有效抑制交感神經過度激活，在降壓、抗心絞痛、改善心衰預后、降低猝死風險等方面發揮著心臟保護作用 [17-19] 。此外，比索洛爾等其他β受體阻滯劑在心衰治療中同樣積累了大量循證證據，臨床中應根據患者具體情況選擇合適的藥物。

圖7：錢孝賢教授發表演講

在討論環節，多位專家圍繞降糖策略、影像學指導與心率管理展開交流。關于降糖藥物選擇，專家指出SGLT2i及胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等新型藥物兼具強效降糖、心腎保護優勢，且低血糖風險低，為臨床提供了更多選擇 [2-6] 。然而，盡管國內外指南推薦早期聯合治療，臨床實踐中階梯治療仍占主導，臨床惰性是主要障礙。FDC通過簡化用藥方案，可有效提升患者依從性，打破臨床惰性。關于血脂管理，專家認為影像學及斑塊評估可將傳統危險因素驅動模式轉變為病變驅動模式，CAC評分有助于優化風險分層，指導個體化降脂策略 [12] 。此外，專家強調心率應作為心血管疾病的重要治療靶標 [14-16] ，β受體阻滯劑使用需遵循“小劑量起始、逐步滴定、持續用藥”原則，注意患者個體化劑量調整及安全性評估。

多管齊下，守護腎心：聚焦CKD及其并發癥的全程管理

下午的會議在楊楨華教授的主持下，將焦點轉向了CKD及其相關并發癥的綜合管理。楊楨華教授強調，CKD的管理目標已從單純延緩疾病進展，逐步拓展為以改善心腎結局為中心的更全面策略，這要求臨床醫生在遵循指南的同時，充分關注患者的個體差異、藥物可及性以及多學科的協作配合。

圖8：楊楨華教授發表致辭

海口市人民醫院的孫巖教授指出，高鉀血癥是CKD和心衰患者常見的嚴重并發癥，不僅增加死亡風險，也常成為阻礙患者充分使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）治療的關鍵因素 [20] 。近年來，新型鉀離子結合劑在臨床應用中受到關注，其能在胃腸道高度選擇性地捕獲鉀離子，從而實現快速起效并長期穩定血鉀，為高鉀血癥的長期管理提供了新的選擇 [21] 。臨床研究顯示，環硅酸鋯鈉1小時可起效并降低血鉀0.2mmol/L，4小時降低0.5mmol/L，維持28天血鉀達標率高達90%，且降低了73%緊急透析的風險 [21] 。孫巖教授結合指南推薦與臨床實踐，強調了高鉀血癥長期管理在CKD綜合治療中的價值。

圖9：孫巖教授發表演講

廣西中醫藥大學第一附屬醫院的鐘建教授指出，改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）2024版CKD評估和管理臨床實踐指南的更新 [22] ，標志著CKD治療理念發生根本性轉變，SGLT2i與RASi并列為CKD的一線基礎治療方案（1A類推薦） [22] 。鐘建教授詳細闡述了SGLT2i通過改善血流動力學、調節能量代謝、抗炎抗纖維化三重機制發揮腎臟保護作用 [23] 。DAPA-CKD研究結果顯示，與安慰劑相比，達格列凈可顯著降低CKD患者主要心腎終點風險39%（HR 0.61，95% CI：0.51-0.72，P＜0.001）；顯著降低全因死亡風險31%（HR 0.69，95% CI：0.53-0.88，P=0.004）；顯著降低CKD患者腎臟硬終點事件風險達44%（HR 0.56，95% CI：0.45-0.68，P＜0.001） [24] 。EMPA-KIDNEY 研究結果也顯示，與安慰劑相比，恩格列凈可顯著降低CKD患者主要終點事件風險28%（HR 0.72；95% CI：0.64-0.82；P<0.001） [6] 。

圖10：鐘建教授發表演講

云南省第三人民醫院的楊玉瓊教授結合質控達標政策和集采政策，探討了腎性貧血的治療需求。楊玉瓊教授回顧了腎性貧血的高患病率與低達標率的現實困境 [25] ，并指出低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）通過創新機制，為腎性貧血治療帶來了突破 [26] 。面對HIF-PHI進入國家集采的新形勢，楊玉瓊教授指出，藥學部門應遵循集采政策“避免一刀切”的原則，充分考慮特殊患者群體的治療需求。特別是對于透析患者、糖尿病腎病合并貧血患者、老年患者等病情復雜、對血紅蛋白平穩性要求高、易出現促紅素抵抗的人群，從療效穩定性、安全性和治療連續性出發，保留原研藥物的院內供給，是保障這部分“危急、危重”患者治療質量的重要舉措。

圖11：楊玉瓊教授發表演講

廣州醫科大學附屬第五醫院的曾春平教授聚焦于血脂管理在“糖心腎”綜合管理中的關鍵作用，指出中國人群的血脂譜特征與西方存在差異，且對高強度他汀的耐受性可能不同 [27] ，尋找適合中國人群的調脂策略至關重要。紅曲類天然調脂藥作為中等強度降脂藥物，獲國內外指南推薦 [28，29] 。中國冠心病二級預防研究（CCSPS）是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，納入4870例既往有心梗病史的患者，平均隨訪4.5年。研究結果提示，與安慰劑相比，紅曲類天然調脂藥可顯著降低主要冠脈事件風險、冠心病死亡風險及全因死亡風險分別達45%、31%、33% [30] 。曾春平教授強調，紅曲類天然調脂藥可作為中國人群血脂管理的重要手段之一。

圖12：曾春平教授發表演講

在討論環節，多位專家圍繞CKD患者的管理策略分享了臨床經驗。關于高鉀血癥的管理，專家們指出關鍵在于建立精細化的血鉀監測體系，啟動聯合用藥初期應密切隨訪，不輕易停用RAASi，配合新型鉀離子結合劑將血鉀控制在安全范圍。關于SGLT2i與RAASi的啟用順序，專家認為應根據原發病類型個體化決策，用藥后出現的估算腎小球濾過率（eGFR）一過性下降屬于可接受的治療反應，不構成停藥的理由。關于集采藥品的使用，專家指出盡管集采藥物通過了一致性評價，但臨床中確有患者反饋療效存在差異。選擇原研或集采藥物需綜合考量療效、醫保政策及患者經濟承受能力，一旦更換藥物應加強監測，及時發現療效變化并溝通調整。

總結：

本次論壇系統探討了“糖心腎”綜合管理的最新進展。隨著國內外指南不斷更新，SGLT2i已從降糖藥物躍遷為心腎保護的一線基石，標志著糖尿病管理全面轉向“以心腎結局為中心”；與此同時，第十一批集采規則的優化也表明國家政策正從價格導向轉向質量與臨床價值并重。在此背景下，與會專家強調，中國患者的治療路徑必須立足本土循證，充分發揮FDC等簡化方案在提升依從性方面的優勢，并通過多學科協作建立從早期篩查到長期隨訪的閉環管理體系，實現糖心腎共病管理，從而改善患者長期心腎結局。

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