醫(yī)改越改越被罵？不是方向問題，是落地時(shí)撞上了現(xiàn)實(shí)墻

說實(shí)話，我對(duì)醫(yī)改已經(jīng)關(guān)注了好幾年的時(shí)間了，從藥品集中采購到醫(yī)保支付方式改革，每一次新的政策出臺(tái)的時(shí)候都說是為了人民的利益著想，但是去醫(yī)院問一問醫(yī)生，在社區(qū)里聽一聽街坊的意見，卻都是怨聲載道。并不是因?yàn)獒t(yī)改本身有什么問題，而是由于頂層的設(shè)計(jì)過于理想化，在實(shí)施的時(shí)候遇到了現(xiàn)實(shí)的阻礙。

01

關(guān)于藥品價(jià)格方面的情況，在2026年上半年的時(shí)候，國家已經(jīng)實(shí)施了十一輪藥品集中采購和六輪高值醫(yī)用耗材集中采購，藥品平均降價(jià)超過五成，心臟支架的價(jià)格也由上萬元降至數(shù)百元，骨科耗材降價(jià)幅度最大可達(dá)九成。

這樣的數(shù)據(jù)看上去很美好，但是也要考慮到另外一方面的問題——長期服用降壓藥、糖尿病藥物的老人們每年在醫(yī)藥費(fèi)上的支出減少了三分之一左右，這是實(shí)實(shí)在在的好處。但是對(duì)于醫(yī)院來說呢？藥品和醫(yī)用耗材占據(jù)了醫(yī)院收入的大半江山，一旦價(jià)格下降就會(huì)給醫(yī)院帶來巨大的虧損。

更可怕的是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格沒有跟上。你能想象得到嗎？做一次心臟搭橋手術(shù)，主刀醫(yī)生從早上八點(diǎn)鐘開始工作，一直做到下午兩點(diǎn)鐘，歷時(shí)四到六個(gè)小時(shí)，手術(shù)服務(wù)費(fèi)才幾百元。幾百元！去理發(fā)都不止這么貴，醫(yī)生付出與所得之間存在嚴(yán)重的不平衡現(xiàn)象，衛(wèi)健委在2025年的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，全國七十八點(diǎn)七百分的基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)此表示不滿。

那么醫(yī)生又怎么會(huì)不感到寒心呢？

02

再來看看DRG打包付費(fèi)這一招。按照疾病的平均治療費(fèi)用來確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，聽上去很科學(xué)，但是實(shí)際上卻把醫(yī)院推向了深淵，對(duì)于輕癥患者來說還好說，按照標(biāo)準(zhǔn)治療之后就可以順利結(jié)賬了。

但是對(duì)于重癥患者而言呢？用藥量大、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均水平，醫(yī)院收一個(gè)賠一個(gè)，因此三甲醫(yī)院不愿意多收重癥病人，而基層醫(yī)院更是不敢接收。這樣的政策難道不是在逼迫醫(yī)院選擇病人嗎？

我的一位同行是市中心醫(yī)院的一位科主任，在上一年度的科室考核中由于收治了太多的重癥病人而被扣除了績效獎(jiǎng)金，他對(duì)我說：以前我們科室的重癥救治率在整個(gè)醫(yī)院都是最好的，但是現(xiàn)在醫(yī)院卻暗示我們要降低重癥病人數(shù)量。這不是要我把病人往外推嗎？

基層的情況更加糟糕，設(shè)備覆蓋率只有大醫(yī)院的一半不到，基層醫(yī)生又拿什么給病人看病呢？三甲醫(yī)院的床位使用率達(dá)到將近九成，天天人山人海；而基層衛(wèi)生院的床位空置率超過五成，門庭若市。并不是老百姓不愿意去基層就診，而是因?yàn)榛鶎诱娴闹尾缓貌　?/strong>

03

醫(yī)保基金的壓力很大，在2024年全國診療次數(shù)達(dá)到101．5億的情況下，人均就診次數(shù)為7次左右，退休人員住院和慢性病用藥所占用的醫(yī)保費(fèi)用是在職人員的三倍以上。錢不夠用的時(shí)候，只能從其他方面節(jié)省開支。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已經(jīng)惠及了大約1．7億人，每年可以節(jié)省上千億元的個(gè)人墊資費(fèi)用，這對(duì)于外出務(wù)工人員和異地安老的人來說都十分有利。但是你有沒有想過，這筆錢是從哪里來的呢？就是醫(yī)保基金啊，而這個(gè)基金池子又不是無底洞，多拿一些就會(huì)少給一些。

并不是說這些政策不應(yīng)該實(shí)施，而是說理想與現(xiàn)實(shí)之間存在一道鴻溝。藥品、耗材的價(jià)格已經(jīng)降低了很多，但是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻沒有隨之降低；分級(jí)診療推行了多年，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和人員仍然不能滿足需求；醫(yī)保基金要覆蓋更多的參保人員，但是資金是無法從天而降的。

從2025年到2026年之間，政策已經(jīng)有所改變：DRG付費(fèi)考核標(biāo)準(zhǔn)得到改善，增加了重癥患者的豁免條款，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也在不斷提高，基層人才的支持力度也在加大，并且門診共濟(jì)的相關(guān)措施也得到了改進(jìn)。這表明上層已經(jīng)意識(shí)到了存在的問題，并且正在逐步地向著實(shí)際的方向前進(jìn)。

但是改革并不是一朝一夕就能完成的事情，醫(yī)生在罵，病人也在罵，醫(yī)院也在罵，他們罵的是改革的方向不對(duì)，也是在罵理想與現(xiàn)實(shí)之間的那條沒有人去管理的縫隙。