病例報道｜老年患者經(jīng)皮擴張氣管切開致假氣道形成一例（附新青年麻醉AI解讀）

老年患者經(jīng)皮擴張氣管切開致假氣道形成一例

吳鴿 王晗 李靜雅 梁漢生

北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：梁漢生

Email: doctorlianghsh@sina.com

患者，男，68歲，172 cm，82 kg。因“車禍外傷致全身多處損傷1 h”于外院緊急進行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，8 h后轉(zhuǎn)入本院創(chuàng)傷救治中心急診。急診立即啟動多學(xué)科診療。患者意識模糊，格拉斯哥昏迷評分<8分，頸胸部皮下氣腫明顯，觸及有握雪感。氣管切開導(dǎo)管吸氧5 L/min。ABP 89/54 mmHg， HR 106次/分，SpO2 98%，RR 25次/分。急查血氣：pH 7.34、PaO2 87 mmHg、PaCO2 43 mmHg、Hb 125 g/L、Hct 40%、Lac 2.2 mmol/L。

胸部正位X線片檢查：左側(cè)氣胸，左肺門增大，雙側(cè)頸部、胸壁皮下氣腫（圖1A）。可疑氣管損傷，立即進行纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy， FOB）檢查，可見氣管切開導(dǎo)管騎跨在氣管壁上，未完全進入氣管，氣管壁裂傷（圖1B）；拔除氣管切開導(dǎo)管，可見氣管壁裂傷，假氣道形成，距氣管隆嵴約9 cm處（圖1C）。胸外科會診認(rèn)為氣管損傷區(qū)域可保守治療。決定經(jīng)鼻FOB引導(dǎo)氣管插管，可視下置入ID 8.0 mm鋼絲螺紋氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端距離氣管隆嵴約2 cm（確保氣管導(dǎo)管套囊越過假氣道部位）（圖1D）；經(jīng)鼻氣管插管后1 d胸部正位X線片檢查顯示左側(cè)氣胸消失，雙側(cè)頸部、胸壁皮下氣腫已吸收（圖1E）。兩周后FOB檢查顯示假氣道封閉，拔除氣管導(dǎo)管。經(jīng)過兩個月多次手術(shù)治療，患者意識恢復(fù)，臟器功能逐步改善，家屬希望轉(zhuǎn)至康復(fù)中心，逐辦理出院手續(xù)。

討論氣管切開術(shù)是創(chuàng)傷患者常選擇的一種有創(chuàng)入路氣管插管方式，包括外科式氣管切開術(shù)和經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）[1]。PDT以創(chuàng)傷小、耗時短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用更廣泛，是麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握的氣道管理技術(shù)。PDT并發(fā)癥主要包括出血、氣道喪失和假氣道形成，致死性歸因率分別為0.26%、0.20%、0.11%［2］。操作者操作不熟練、肥胖、凝血功能障礙、頸椎骨折、氣管移位、術(shù)前缺氧或肺部感染以及患者意識狀態(tài)等原因是導(dǎo)致PDT并發(fā)癥的常見影響因素。有文獻(xiàn)［3］報道，PDT假氣道形成發(fā)生率為0.5%～2%，但低于第四氣管環(huán)水平、無論何種類型氣管切開術(shù)導(dǎo)致的假氣道形成都可能致命。假氣道形成影響機體氧合同時損傷氣管壁，騎跨在氣管壁上的氣切導(dǎo)管進一步加重氣管壁撕裂傷，加重氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫等次級并發(fā)癥。法國重癥醫(yī)學(xué)指南［3］推薦經(jīng)聲門FOB指導(dǎo)下行PDT，F(xiàn)OB能顯示穿刺針進入氣管的位置、準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)絲前進、監(jiān)測擴張的氣管區(qū)域以及氣管切開套管置入后復(fù)查氣道、減少穿刺次數(shù)，從而減少組織損傷等優(yōu)點。ICU近80%的PDT是在FOB指導(dǎo)下完成的。FOB指導(dǎo)下PDT優(yōu)勢在于將穿刺和擴張過程可視化，減少并發(fā)癥，但同時也可能引起患者高碳酸血癥和顱內(nèi)壓升高，增加PDT時間和成本。?ner等［4］明確指出，F(xiàn)OB指導(dǎo)下PDT操作時間明顯延長，快速去飽和和低氧血癥以及心律失常發(fā)生率增高。盡管FOB指導(dǎo)PDT是否有明顯獲益還存在爭議，但對于PDT穿刺困難的患者，在時間允許、具備FOB技術(shù)和設(shè)備、不影響呼吸以及不明顯增加氣道應(yīng)激的情況下，F(xiàn)OB指導(dǎo)下PDT有明顯獲益。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.06.022

新青年麻醉AI解讀

本病例展示了一例典型的醫(yī)源性氣管損傷并發(fā)癥——假氣道（False Passage）形成，并成功通過多學(xué)科協(xié)作和精準(zhǔn)的氣道管理策略實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。該案例深刻揭示了創(chuàng)傷急救中氣道建立的風(fēng)險、病理生理演變機制以及基于可視化的決策價值。

一、核心病理生理機制分析

1. 假氣道的形成動力學(xué)

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）的核心步驟在于穿刺針引導(dǎo)導(dǎo)絲進入氣管腔。在本例中，由于患者處于緊急創(chuàng)傷狀態(tài)（車禍外傷、意識模糊、GCS<8），可能存在頸部解剖結(jié)構(gòu)移位、軟組織腫脹或操作視野受限等因素。當(dāng)穿刺針或擴張器未能準(zhǔn)確穿透氣管前壁進入管腔，而是誤入氣管前軟組織間隙時，后續(xù)沿導(dǎo)絲置入的氣管切開導(dǎo)管便會進入這一異常通道，即“假氣道”。

● 機械性撕裂效應(yīng)：導(dǎo)管騎跨在氣管壁上，其尖端持續(xù)壓迫并切割氣管黏膜及軟骨環(huán)，導(dǎo)致裂口擴大。這種機械性損傷不僅破壞了氣道的完整性，還形成了一個連接氣管腔與縱隔/皮下組織的單向或雙向活瓣。

● 氣體逸散與積聚：在正壓通氣或患者自主呼吸用力時，高壓氣體通過氣管裂口逸出，進入頸深筋膜間隙和縱隔。由于頸部筋膜疏松，氣體迅速擴散至胸壁皮下，形成廣泛的皮下氣腫（握雪感）。若氣體突破縱隔胸膜進入胸膜腔，則引發(fā)氣胸。本例中左側(cè)氣胸及廣泛皮下氣腫正是這一過程的直接體現(xiàn)。

2. 血流動力學(xué)與呼吸功能的代償與失代償

患者入院時表現(xiàn)為低血壓（89/54mmHg）和心動過速（106次/分），乳酸輕度升高（2.2mmol/L），提示存在休克早期表現(xiàn)。這主要歸因于：

● 張力性效應(yīng)：雖然當(dāng)時未描述為張力性氣胸，但縱隔氣腫和皮下氣腫的積聚會增加胸腔內(nèi)壓，阻礙靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷。

● 通氣/血流比例失調(diào)：氣胸導(dǎo)致左肺壓縮，有效通氣面積減少，加之疼痛和應(yīng)激引起的淺快呼吸（RR 25次/分），雖SpO2維持在98%（吸氧狀態(tài)下），但潛在的死腔通氣增加和二氧化碳潴留風(fēng)險極高。

● 創(chuàng)傷性休克疊加：車禍導(dǎo)致的全身多處損傷本身即可引起低血容量，氣道并發(fā)癥進一步加重了循環(huán)不穩(wěn)定。

二、診斷邏輯與關(guān)鍵決策點

1. 臨床征象的警示意義

● 進行性皮下氣腫：是氣管支氣管損傷最敏感的臨床體征之一。在PDT術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)廣泛頸胸部皮下氣腫，必須高度懷疑導(dǎo)管異位或氣管撕裂。

● 導(dǎo)管位置異常：X線片顯示“左肺門增大”可能暗示縱隔積氣或肺不張，而導(dǎo)管位置的可疑性是啟動進一步檢查的關(guān)鍵。

2. 纖維支氣管鏡（FOB）的決定性作用

本例救治成功的核心在于及時行FOB檢查。FOB不僅是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療導(dǎo)航的關(guān)鍵：

● 確診：直觀觀察到導(dǎo)管騎跨氣管壁、未完全進入氣管腔以及氣管壁裂傷，明確了假氣道的存在及其與真氣道的關(guān)系。

● 定位：確定裂口距離隆嵴約9cm，位于胸段氣管上部。這一解剖定位直接決定了后續(xù)治療方案的選擇（保守 vs. 手術(shù)）。

三、治療策略的深度解析

1. 保守治療的可行性評估

胸外科會診決定保守治療，基于以下病理生理判斷：

● 裂口特征：裂口相對局限，未發(fā)生氣管完全斷裂或大范圍缺損。

● 自愈潛力：氣管黏膜具有較強的再生能力。只要消除持續(xù)性的機械刺激（移除錯誤導(dǎo)管）并保證遠(yuǎn)端通氣密封，裂口有望自行愈合。

● 手術(shù)風(fēng)險：在急性創(chuàng)傷期（8小時內(nèi)），組織水腫嚴(yán)重，解剖層次不清，立即開胸修補氣管風(fēng)險極大，且患者合并多發(fā)傷，耐受性差。

2. “跨越封堵”策略的實施
這是本病例最精彩的操作環(huán)節(jié)。

● 路徑選擇：放棄原頸部切口，改為經(jīng)鼻插管。避免了經(jīng)過已受損的頸部軟組織通道，減少了感染和進一步損傷的風(fēng)險。

● 導(dǎo)管選型：選用ID 8.0mm鋼絲螺紋導(dǎo)管。螺紋結(jié)構(gòu)可防止導(dǎo)管在頸部活動時受壓塌陷，保證氣道通暢；較細(xì)的管徑便于通過聲門和受損區(qū)域。

● 關(guān)鍵操作——套囊越過裂口：在FOB直視下，將導(dǎo)管尖端送至距隆嵴2cm處。這一深度的精妙之處在于：確保導(dǎo)管套囊完全位于氣管裂口的遠(yuǎn)端（下方）。

機制：套囊充氣后，封閉了裂口下方的氣管腔。此時，無論呼吸機給予多大的正壓，氣流均被限制在套囊下方的正常氣道內(nèi)，無法通過裂口逸出至縱隔。

效果：創(chuàng)造了裂口愈合所需的“無氣壓環(huán)境”。隨著氣體不再外漏，已有的皮下氣腫和氣胸通過機體吸收和胸腔引流（如有）逐漸消退，裂口肉芽組織生長直至封閉。

3. 轉(zhuǎn)歸驗證
術(shù)后1天影像學(xué)改善證實了“跨越封堵”策略的有效性：氣胸消失，皮下氣腫吸收。兩周后FOB確認(rèn)假氣道封閉，驗證了氣管黏膜的自愈能力。

四、臨床啟示與操作規(guī)范

1. PDT操作的可視化原則

本例再次印證了纖維支氣管鏡引導(dǎo)在PDT中的必要性，尤其是在急診、肥胖、頸椎損傷或解剖變異患者中。

● 實時監(jiān)測：FOB應(yīng)貫穿穿刺、導(dǎo)絲置入、擴張及導(dǎo)管置入的全過程。

● 即時糾偏：一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲盤曲在軟組織內(nèi)或未進入氣管腔，必須立即停止操作，重新定位，嚴(yán)禁盲目擴張。

2. 并發(fā)癥的早期識別與處理流程
對于PDT術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難加重、皮下氣腫、血氧下降的患者，應(yīng)建立如下思維鏈：

● 懷疑：導(dǎo)管異位/假氣道 -> 氣管撕裂 -> 氣胸/縱隔氣腫。

● 行動：立即床旁FOB檢查。

● 決策：

若導(dǎo)管在假氣道內(nèi)：嚴(yán)禁直接拔除后盲目重插，以防喪失唯一通氣路徑或加重?fù)p傷。應(yīng)在FOB引導(dǎo)下建立新的安全氣道（如本例的經(jīng)鼻插管），確保護套囊越過損傷處后，再移除錯誤導(dǎo)管。

若合并張力性氣胸：優(yōu)先胸腔閉式。

3. 麻醉與重癥管理的協(xié)同
此類患者的氣道管理需麻醉科、胸外科及重癥醫(yī)學(xué)科緊密協(xié)作。麻醉醫(yī)師需具備高超的困難氣道處理技巧（如清醒/鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻FOB插管），并能精準(zhǔn)評估套囊位置對損傷修復(fù)的影響。

五、總結(jié)流程圖

本病例的成功救治，體現(xiàn)了從“經(jīng)驗性操作”向“可視化精準(zhǔn)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變的重要性。通過深入理解假氣道形成的流體力學(xué)機制，利用FOB實現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)重構(gòu)，最終在不進行高風(fēng)險開胸手術(shù)的前提下，實現(xiàn)了氣管損傷的自然愈合，為同類危重創(chuàng)傷患者的氣道管理提供了寶貴的范本。