廣東
明明做的是推拿理療，醫保賬單上卻顯示買了一堆“西洋參”。這出“貍貓換太子”的戲碼，發生在東莞一家醫保定點藥店內。近日，東莞市醫保局近日曝光一起欺詐騙保典型案例，因違規套取醫保個人賬戶資金，目前，該藥店已被解除醫保定點服務協議，終止醫保結算資格，涉案資金已全部退回，相關違法線索正進一步深挖處理。
“一套人馬兩塊牌子”：理療變“賣藥”套現
通報顯示，東莞市*和堂藥業有限公司雖是一家合法的醫保定點零售藥店，但其經營場所卻與另一家未取得醫保定點資質的“東莞市**健康管理服務中心”混同使用。
2024年4月，醫保參保人韓某在該健康管理服務中心接受推拿理療服務。按規，該健康中心無權使用醫保結算，但為了滿足韓某的刷卡需求，中心工作人員動起了歪腦筋：他們將“推拿理療”的服務項目，在后臺系統中篡改為定點藥店銷售的“西洋參”藥品項目，并通過*和堂藥業的醫保POS終端完成了結算。
這一操作，成功繞過了醫保系統的資質審核，讓本該自費支付的理療費用，違規從參保人醫保個人賬戶中劃走，實現了為非定點機構進行醫保結算的目的。
大數據識破“李鬼”，藥店被醫保“摘牌”
東莞市醫保局執法人員在大數據篩查中發現異常：參保人韓某在*和堂藥業的消費記錄顯示為購買大量“西洋參”，但結合視頻監控及現場消費習慣分析，存在明顯邏輯漏洞。執法人員迅速介入，通過調取后臺數據、比對進銷存記錄、對相關人員制作詢問筆錄等方式，還原了這起偽造資料騙保案的全貌。
經查，東莞市*和堂藥業有限公司利用醫保定點資格，協助無資質機構違規結算，性質惡劣。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫保部門已責令該藥店退回全部違規結算的醫保基金，并依法解除其醫保定點服務協議，終止醫保結算資格。這意味著，該藥店徹底失去了醫保定點這張“金字招牌”。
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關乎全體參保人的切身利益。此類案件暴露出部分定點零售藥店合規意識薄弱，甚至為了蠅頭小利甘當“二傳手”，協助他人欺詐騙保。醫保基金是老百姓的“救命錢”，任何偽造服務單據、串換項目收費、為非定點機構代刷醫保卡的行為，都是觸碰紅線的嚴重違法行為。
采寫:南都N視頻記者 黃芳芳
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