從視神經隱匿性損傷到免疫穩態，IL-6R抑制劑治療NMOSD患者的治療轉換策略

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靶向IL-6R信號通路的免疫重塑，為存在治療轉換需求的NMOSD患者帶來持久獲益。

視神經脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是以視神經和脊髓為核心受累靶點的中樞神經系統自身免疫性疾病，其病程呈現反復發作與累積致殘的演進特征，早期確診以及長期預防復發的治療至關重要[1]。部分患者即使在無明確臨床復發的狀態下，仍存在亞臨床神經損傷，難以實現深層的免疫穩態[2]。

本期報道一例診斷為水通道蛋白4免疫球蛋白G（AQP4-IgG）陽性的NMOSD男性患者，長期口服激素及硫唑嘌呤序貫治療。此次復發以右側視神經炎起病，急性期經激素沖擊、血漿置換及靜脈丙種球蛋白聯合干預后，右眼視力恢復至正常水平，后續序貫治療切換為B細胞耗竭劑。在隨訪期間，患者雖未再出現臨床意義上的復發，但定期視力監測提示存在隱匿性視力下降。為阻斷亞臨床視神經損傷，患者由B細胞耗竭劑轉換為薩特利珠單抗治療，開啟了靶向IL-6R的免疫重塑之路。

病例介紹

基本信息：患者男，36歲。

主訴：左側視力下降半年余，突發右側視力下降5天。

現病史：患者半年前無明顯誘因出現左眼視物不清，不伴眼球疼痛，無肢體麻木無力，無吞咽困難、呃逆。矯正后視力：右眼（OD） 1.0，左眼（OS）0.1。頭顱+眼眶MRI平掃+增強顯示未見明顯異常。血清AQP4-IgG檢測陽性，診斷為AQP4-IgG陽性的NMOSD，予以激素沖擊后口服激素+硫唑嘌呤序貫治療。5天前無明顯誘因出現右眼刺痛、視物模糊，無肢體麻木無力，無吞咽困難、呃逆。發病以來，患者精神狀態尚可，大小便正常，體重無明顯減輕。

既往史：有右上肺腺瘤樣增生術后、2型糖尿病病史；否認系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等免疫相關病史、否認過敏史及家族遺傳史。

入院體查：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，晶體透明，血管走行可，網膜平伏，未見明顯出血、滲出灶。左眼相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）（+），玻璃體輕混，右眼正常。眼壓：OD23mmHg，OS22mmHg。矯正后視力：OD1.0，OS0.4。

輔助檢查：

眼科檢查：

• 視野：雙眼下半側象限視野缺損。

• 視神經光學相干斷層掃描（OCT）示右眼視神經水腫，左眼視神經萎縮。

• 雙眼黃斑OCT未見明顯異常。

• 視覺誘發電位：左側P100波形差，波幅降低；右側P100波形差，潛伏期延長，波幅降低。

影像學檢查：

• 眼眶MRI平掃+增強示右側視神經前部管壁信號稍增高，不除外炎癥可能，左側視神經后部纖細。

• 頭顱+全脊髓MRI平掃+增強：未見明顯異常。

圖1 眼眶MRI平掃+增強：右側視神經前部管壁信號稍增高，左側視神經后部纖細

診斷：AQP4-IgG陽性的NMOSD，右上肺腺瘤樣增生術后，2型糖尿病。

治療：急性期予以激素沖擊+血漿置換3次+丙種球蛋白及時治療后，患者右眼視力完全恢復。維持期予以B細胞耗竭劑治療。

轉換治療：后續B細胞耗竭劑序貫治療期間，患者雖無明顯臨床復發，但定期視力監測提示存在隱匿性視力下降，這意味著患者可能存在持續性視神經亞臨床損傷風險。為阻斷進一步發展，達到更深層次的免疫穩態，遂轉換為薩特利珠單抗治療（第0、2、4周皮下注射120mg負荷劑量，后續每4周120mg維持）。轉換治療后1年隨訪期內，患者視力檢測未見進一步下降，保持穩定。

病例討論

本例患者以視神經炎起病，首次復發后急性期經激素沖擊、血漿置換及丙種球蛋白聯合治療后視力完全恢復。在B細胞耗竭劑治療期間，出現了值得關注的臨床現象，即患者雖無臨床意義上的復發，定期視力監測卻提示存在隱匿性視力下降。 這提示我們，即使在序貫治療下，NMOSD患者處于無復發期（即沒有明顯的視神經炎臨床發作），其視神經依然可能存在隱蔽的亞臨床炎癥活動，導致“與視神經炎發作無關的黃斑結構改變”。

這一現象也呼應了近年來對NMOSD病理作用的進一步認識。研究顯示，NMOSD的疾病負擔不止于臨床可見的發作，亞臨床活動也會導致殘疾惡化風險增加[3-5]。在腦部，臨床穩定期AQP4-IgG陽性NMOSD患者的長節段脊髓病變與灰質加速萎縮相關，提示脊髓局灶性損傷可通過遠隔退行性變逆行性驅動腦組織丟失[3]。在脊髓層面，即便無脊髓炎病史及MRI可見病灶，患者頸髓橫截面積仍較健康對照減少，表明脊髓萎縮可獨立于臨床顯性炎性事件而發生[4]。視網膜層面則觀察到獨立于視神經炎的黃斑區厚度變薄及黃斑無血管區擴大，這可能與AQP4抗體介導的視網膜星形膠質細胞（Müller細胞）損傷破壞血-視網膜屏障有關[5]。上述證據共同表明臨床治療不應僅以控制臨床復發為終極目標，還需積極識別并干預亞臨床階段的神經損傷。

正是基于對亞臨床神經損傷風險的控制以及達到免疫穩態的追求，本例患者在B細胞耗竭劑治療期間，盡管控制了臨床發作，但出現的隱匿性視力下降提示其仍存在可能持續的視神經亞臨床損害風險，因此轉換為薩特利珠單抗治療。其作為一種靶向IL-6R的單克隆抗體，可多維度、多層面干預NMOSD的免疫病理進程，全面阻斷致病關鍵環節[6]。它不僅可精準抑制IL-6介導的外周異常免疫激活，還能降低血腦屏障與視網膜屏障的通透性，減輕中樞神經系統內的炎性細胞浸潤及脫髓鞘損傷[6]。因此，薩特利珠單抗通過重塑免疫微環境，為阻斷本例患者的亞臨床視神經損傷提供了合理的機制基礎。

這一臨床決策也在真實世界數據中得到了支持。一項納入20例NMOSD患者的病例系列研究顯示，患者從B細胞耗竭劑轉換為薩特利珠單抗的主要原因為不耐受（60%）和疾病控制不佳（25%）；轉換后24個月隨訪期間，全部患者均無影像學證實的復發，提示該策略有效且安全[7]。另一項針對B細胞耗竭劑耐藥的NMOSD患者的回顧性分析亦顯示，換為薩特利珠單抗等靶向藥物后平均28.4個月無復發，且安全性良好[8]。

大型臨床研究（SAkuraBeyond）顯示，AQP4-IgG陽性患者接受薩特利珠單抗治療130周，無復發率達91.8%，年復發率從基線的0.445大幅降至0.03[9]。SAkuraMoon長期隨訪數據進一步證實，薩特利珠單抗治療長達8.8年時年復發率仍維持在0.07[10]?；氐奖静±?，患者在轉換為薩特利珠單抗后1年的隨訪期內，視力檢測未見進一步下降，保持穩定。這一結果初步驗證了靶向IL-6R通路可阻斷亞臨床損傷進展，實現NMOSD“深層免疫穩態”的潛在價值。本病例也為臨床實踐中對于B細胞耗竭劑治療后仍存在隱匿性進展風險的患者，提供了一個“免疫重塑”策略的選擇參考。

專家述評

本病例展示了AQP4-IgG陽性NMOSD患者從B細胞耗竭劑轉換為薩特利珠單抗的臨床實踐。薩特利珠單抗靶向IL-6R信號通路的獨特作用機制，使其在阻斷外周免疫異常的同時，還能降低血腦屏障的通透性、抑制中樞炎癥微環境，為神經修復創造條件。對于維持治療后仍存在隱匿性進展風險、不耐受或療效欠佳的患者，薩特利珠單抗提供了一種“免疫重塑”層面的優化選擇，有望實現從“控制發作”向“長期穩態”的管理。更值得關注的是，《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）》指出薩特利珠單抗已逐漸成為AQP4-IgG陽性NMOSD患者序貫治療的首選藥物。

專家簡介

范元騰 教授

副主任醫師

武漢大學中南醫院

• 擔任中國醫院協會罕見病專業委員會委員；中國老年醫學學會基礎與轉化醫學分會委員；中國醫藥教育協會神經免疫專業委員會委員；湖北省臨床腫瘤協會縱膈腫瘤專家委員會重癥肌無力專業委員會常務委員；湖北省神經科學學會麻醉及腦科學分會委員；湖北省遺傳學會基因健康專業委員會委員；武漢大學中南醫院罕見病診療及保障專家委員會秘書等任職。
  

• 主持國家自然科學基金青年項目1項、武漢市科技局知識創新專項-曙光計劃1項，武漢大學及中南醫院基金多項。參與編撰多本教材包括書籍編撰。發表多篇高水平SCI論文。國家發明專利2項。獲2017年湖北省科技進步獎一等獎（8/14）；2016年武漢市科技進步獎二等獎（10/10）。

調研問題

參考文獻:

[1]中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）[J]. 中華神經科雜志, 2025, 58(7): 687-703.

[2]Jaillard A, Maillart E, Shor N. Long-standing gadolinium enhancement in a patient with aquaporin-4-positive myelitis[J]. Multiple Sclerosis, 2025, 31(11): 1385-1389.

[3]Masuda H, Mori M, Hirano S, et al. Silent progression of brain atrophy in aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2022, 93(1): 32-40.

[4]Ventura RE, Kister I, Chung S, et al. Cervical spinal cord atrophy in NMOSD without a history of myelitis or MRI-visible lesions[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2016, 3(3): e224.

[5]Aly L, Strau? EM, Feucht N, et al. Optical coherence tomography angiography indicates subclinical retinal disease in neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Mult Scler, 2022, 28(4): 522-531.

[6]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(5):e841.

[7]Abboud H, Steingo B, Vargas D, et al. Satralizumab treatment in patients with AQP4-IgG-seropositive neuromyelitis optica spectrum disorder after rituximab treatment: a case series[J]. J Neuroimmunol, 2025, 403: 578585.

[8]Deng M, Chen L, Chen W, et al. Subsequent treatment strategies following rituximab-resistance in AQP4-IgG+ neuromyelitis optica spectrum disorder: a case series[J]. Front Immunol, 2026, 17: 1762535.

[9]Fujihara K, Isobe N, Miyamoto K, et al. Long term effectiveness and safety of satralizumab for neuromyelitis optica spectrum disorder in a real world clinical setting in Japan: A 2.5 year final analysis of a multicenter medical chart review (The SAkuraBeyond Study). Mult Scler J. 2026;32(3):302-314.

[10]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

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